SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : Nurul Hidayatul Mukaromah

Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 02 Desember 1978
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tempat Kerja : Ponkesdes Somoroto
Alamat : Jl. Parang Parung Kelurahan Kadipaten Kabupaten
Ponorogo

Adalah Perawat Ponkesdes Kabupaten Ponorogo yang diangkat dan ditugaskan pada tahun
2018.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya mengajukan permohonan
penempatan kembali menjadi Perawat Ponkesdes di Desa Somoroto Kecamatan Kauman
Wilayah Kerja Puskesmas Kauman Kabutapen Ponorogo, maka Saya sanggup :
1. Ditempatkan di Ponkesdes Desa penugasan selama 12 ( dua belas ) bulan dan bersedia
berdomisili di Desa penempatan;
2. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/ASN.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan apabila
ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan yang Saya buat, maka Saya bersedia
dinyatakan gugur sebagai Perawat Ponkesdes di Kabupaten Ponorogo.

Ponorogo, 16 Desember 2021

Yang Menyatakan

( NURUL HIDAYATUL MUKAROMAH )