FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR PRAKTIK

Nama Mahasiswa : - Tgl Pengkajian :

Nama Klien : Jam Pengkajian :
Umur : Alamat Klien :
JK : Diagnosa Medis :
Tgl. Masuk :
No. Register :

I. Data Pengkajian
A. Keluhan Masuk : Pasien dengan datang dengan keluhan terdapat
luka robek dibagian bibir bawah, luka tidak beraturan, bengkak didahi atas
dan terjadi perdarahan di hidung disertai nyeri terus-menerus akibat terjatuh
dari sepeda motor.
B. Riwayat Keluhan Sekarang :
1. Data Subjektif ; Pasien dengan keluhan nyeri post op a/i fraktur nasal.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul, durasi tidak
menentu dan semakin parah jika bergerak, tersentuh dan bersin. Pasien
juga mengeluhkan terdapat luka post op pada bagian nasal, luka terbalut
perban, nyeri pada luka, kemerahan dan terjadi perdarahan. Pasien
mengeluhkan kesulitan melakukan aktivitas dan ADL dibantu keluarga
dan pasien merasa takut dan khawatir jika kondisinya tidak kunjung
membaik serta pasien merasa kurang percaya diri karena kondisinya.

2. Data Obyektif :
Masalah nyeri :
- Keadaan umum : lemah
- Pengkajian Nyeri :
Palliative (P) : Nyeri saat tersentuh, bersin dan berbicara
Quality (Q) : Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk
Region (R) : Nasal
Skala (S) : Skala nyeri 6
Time (T) : Hilang Timbul, durasi tidak menentu
- Risti Infeksi : Luka post op H-1, nyeri, kemerahan, bengkak dan
perdarahan.
- Gangguan citra tubuh : kurang percaya diri, gelisah dan kontak mata
berkurang.
- Kerusakan integritas kulit : terdapat luka robek pada bibir, luka lecet di
dahi dan luka post op nasal, Luas luka 2 cm kedalaman 1.5 cm.
- Ansietas : Khawatir, gelisah dan selalu bertanya.
 C. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
Temp. : 36.5°C
RR : 22 x/i
Pulse : 80 x/i
D. Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 E :4 M:6 V: 5

ANALISA DATA
No Data Masalah
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri Akut
hidung post op. Nyeri dirasakan seperti tertekan,
hilang timbul dan semakin parah saat tersentuh.
DO : K/u lemah
- Wajah meringis
- Gelisah
- Mengatur posisi nyaman
- Faktor mengurangi nyeri : Minum obat
- Pengkajian nyeri :
P : Nyeri saat tersentuh, bersin dan berbicara
Q : Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk
R : Nasal
S : Skala nyeri 6
T : Hilang Timbul, durasi tidak menentu
TD : 130/70 mmHg RR : 22 x/i
HR : 80 x/i T : 36.5°C
Skala nyeri : 6
2 DS : Pasien mengatakan terdapat luka lecet pada Kerusakan Integritas
dahi dan wajah. Pasien terdapat luka robek pada Kulit
bibir dan luka post op pada nasal.
DO : Keadaan umum lemah
- luka post op
- kemerahan pada luka
- Luka pada dahi, wajah dan hidung
- Luas luka 2 cm kedalam 1.5 cm
- Terdapat lesi
TD : 130/70 mmHg RR : 22 x/ i
HR : 80 x/i T : 36.5°C
3 Risiko Tinggi Infeksi
 DS : Pasien mengatakan terdapat luka post op
pada hidung terasa nyeri pada luka
DO : K/U lemah
- Post Op H-1
- Nyeri pada luka
- Kemerahan
- Luka basah
- Perdarahan pada luka
- Type kehilangan jaringan : Partial
Thickness
- Vaskularisasi : <2 detik
- Kulit disekitar luka : Lembab
- Temperatur Luka : hangat
- Nilai leukosit meningkat (11.000)
TD : 130/70 mmHg RR : 22 x/i
HR : 80 x/i T : 36.5°C
4 DS : Pasien mengatakan tidak percaya diri karena Gangguan Citra Tubuh
keadaannya yang sakit

DO : K/U lemah
- Luka Post Op nasal
- Kontak mata kurang
- Murung
- Gelisah
- Menutupi area frakturnya
- Pasien lesu dan banyak diam
TD : 130/70 mmHg RR : 22 x/i
HR : 80 x/i T : 36.5°C
5 DS : Pasien mengatakan sangat khawatir dengan Ansietas
kondisinya dan takut jika tidak sembuh dan
semakin parah
DO :
- K/U lemah
- Gelisah
- Cemas
- Takut
- Wajah tegang
- Selalu bertanya pada mahasiswa keperawatan
TD : 130/70 mmHg RR : 22 x/i
HR : 80 x/i T : 36.5°C
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri
2. Kerusakan Integritas Kulit
3. Risiko Infeksi
4. Gangguan Citra Tubuh
5. Ansietas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M No. Register :
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Post op a/i Fr. Nasal
Umur : 42 Tahun

N Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
o
1 Nyeri Manajemen Nyeri 1. Mengkaji nyeri S :Pasien mengatakan
1. Lakukan pengkajian secara kompherensif masih nyeri pada
Selasa/
nyeri komprehensif 2. Mengajarkan tehnik nasal post Op. Nyeri
28 Des 2021 yang meliputi lokasi, relaksasi dan napas dirasakan tertusuk-
karakteristik, dalam tusuk belum ada
onset/durasi, 3. Mengatur posisi perbaikan pada
Jam 10.00 frekuensi, kualitas, nyaman pasien nyeri
intensitas atau 4. Mengkolabroasi O : - K/U Lemah
beratnya nyeri dan dalam peberian - Gelisah
faktor pencetus. analgetik - Wajah meringis
2. Observasi reaksi non 5. Mengukur TTV dan - Mengatur posisi
verbal dari tingkat nyeri perjam nyaman
ketidaknyamanan - Pengkajian Nyeri :
3. Gunakan teknik P : Nyeri saat
komunikasi teurapetik tersentuh, bersin dan
untuk mengetahui berbicara
pengalaman nyeri Q : Nyeri dirasakan
pasien tertusuk-tusuk
4. Kurangi faktor R : Nasal
prespitasi nyeri S : Skala nyeri 6
5. Ajarkan tentang T : Hilang Timbul,
teknik non TD : 140/90
farmakologi HR : 90 x/i
6. Berikan analgetik RR : 22 x/i
untuk mengurangi T : 37.0°C
nyeri Skala Nyeri : 6
A: Masalah belum
teratasi
P:-Kaji nyeri
kompherensi
- Atur posisi nyaman
pasien
- Ajarkan Tehnik
relaksasi dan Napas
dalam
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Nyeri Manajemen Nyeri 1. Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan
 Rabu/ 1. Lakukan pengkajian secara kompherensif masih nyeri sedikit
nyeri komprehensif 2. Mengajarkan tehnik berkurang pada
29 Des 2021
yang meliputi lokasi, relaksasi dan napas nasal post Op. Nyeri
karakteristik, dalam masih dirasakan
onset/durasi, frekuensi, 3. Mengatur posisi seperti tertusuk-
Jam 11.00
kualitas, intensitas atau nyaman pasien tertusuk
beratnya nyeri dan 4. Mengkolabroasi O : - K/U Lemah
faktor pencetus. dalam peberian - Gelisah
2. Observasi reaksi non analgetik - Wajah meringis
verbal dari 5. Mengukur TTV dan - Skala nyeri 4
ketidaknyamanan tingkat nyeri perjam - Pengkajian Nyeri :
3. Gunakan teknik P : Nyeri saat
komunikasi teurapetik tersentuh, bersin dan
untuk mengetahui berbicara sedikit
pengalaman nyeri berkurang
pasien Q : Nyeri dirasakan
4. Kurangi faktor tertusuk-tusuk
prespitasi nyeri berkurang
5. Ajarkan tentang teknik R : Nasal
non farmakologi S : Skala nyeri 4
6. Berikan analgetik T : Hilang Timbul,
untuk mengurangi durasi pendek
nyeri TD : 130/90
HR : 91 x/i
RR : 19 x/i
T : 37.2°C
Skala Nyeri : 4
A: Masalah teratasi
sebagian
P: - Kaji nyeri
kompherensif
- Atur posisi nyaman
pasienAjarkan Tehnik
relaksasi dan Napas
dalam
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
- Atur posisi nyaman
pasien

3 Nyeri Manajemen Nyeri 1. Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan

Kamis/ 1. Lakukan pengkajian secara kompherensif nyeri pada bagian
nyeri komprehensif 2. Mengajarkan tehnik op nasal sudah
29 Des 2021
yang meliputi lokasi, relaksasi dan napas berkurang, hilang
karakteristik, dalam timbul dan durasi
Jam 11.00 onset/durasi, frekuensi, 3. Mengatur posisi pendek
kualitas, intensitas atau nyaman pasien O : - K/U Lemah
beratnya nyeri dan 4. Mengkolabroasi - Gelisah berkurang
faktor pencetus. dalam peberian - Wajah meringis
2. Observasi reaksi non analgetik - Skala nyeri 3
verbal dari 5. Mengukur TTV dan
- Mengatur posisi
ketidaknyamanan tingkat nyeri perjam
3. Gunakan teknik nyaman
komunikasi teurapetik Pengkajian Nyeri :
untuk mengetahui P : Nyeri saat
pengalaman nyeri tersentuh, bersin dan
pasien berbicara berkurang
4. Kurangi faktor Q : Nyeri dirasakan
prespitasi nyeri tertusuk-tusuk
5. Ajarkan tentang teknik berkurang
non farmakologi R : Nasal
6. Berikan analgetik S : Skala nyeri 3
untuk mengurangi T : Hilang Timbul,
nyeri durasi pendek
TD : 120/80
HR : 85 x/i
RR : 21 x/i
T : 37.0°C
Skala Nyeri : 3

A: Masalah teratasi
sebagian
P: - Kaji nyeri
kompherensif
- Atur posisi nyaman
pasienAjarkan
Tehnik relaksasi
dan Napas dalam
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
- Atur posisi nyaman
pasien