SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GANJIL TA.2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK
Nama
NIM
Tematpat/Tanggal Lahir
Angkatan/Semester
Jenjang/prodi/Fakultas
perguruan Tinggi
Angkatan
Semester
Nama Orang Tua/Wali
pekerjaan Orang Tua/Wali
: 3513155601000001
: Cici Lahayati
: 14201.10.18003
: Probolinggo, 10 Juli 2000
: 2018/07
: Sarjana Keperawatan
: STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Probolinggo
: 2018
: 07
: Sanimo
: Petani

Menyatakan bahwa saya meruakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga
yang mengalami kendala finansial karena terdamak andemi covid 19
sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP di Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara
penuh/sebagian UKT/Spp Oleh rogram Bidigmisi/biaya siswa lain baik yang
bersal dari APBN/APBD/swasta

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
memertanggung jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.

Mengetahui, probolinggo,26 Agustus 2021

Ka. prodi/Ka. Jur/Ka. Dept. Hormat Saya,

Shinta Wahyusari, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.Mat Cici Lahayati

NIDN: 0708098601 NIM: 14201.10.18003