LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA SISTEM PERSYARAFAN STROKE

Dosen Pengampu: Popy Siti Aisyah, S.Kep.,Ners., M.Kep

Disusun oleh:
Ekka Nurfitrya Agustin
402021092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. Definisi

Stroke adalah gangguan peredaran daraah otak yang menyebabkan defisit neurologis
akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi otak.

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara mendadak (dalam beberapa detik)
atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal
otak yang terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa hemiparesis,
hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau gejala lain sesuai daerah otak yang
terganggu.

B. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran darah otak, stroke
dibedakan menjadi dua kategori yaitu :
1. Stroke Hemoragik

Pada stroke hemoragik terjadi keluarnya darah arteri ke dalam ruang interstitial otak
sehingga memotong jalur aliran darah di distal arteri tersebut dan mengganggu
vaskularisasi jaringan sekitarnya. Stroke hemoragik terjadi apabila susunan pembuluh
darah otak mengalami ruptur sehingga timbul perdarahan di dalam jaringan otak atau di
dalam ruang subarakhnoid.

2. Stroke Non Hemoragik

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh kasus
stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau penurunan aliran darah
otak. Berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan menjadi :
a. TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam. Disebabkan
oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun trombosis.

b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang dari 21 hari.
c. Stroke in Evolution
 Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
d. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.

Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini
dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti dengan
kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi kematian neuron.

Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:

a. Stroke Non Hemoragik Embolik

Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi kardiogenik
dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan
dengan bagian kiri atrium atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau
menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark
kordis akut dan embolus yang berasal dari vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini
menyebabkan curah jantung berkurang dan serangan biasanya muncul disaat penderita
tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
b. Stroke Non Hemoragik Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi
menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) merupakan 70%
kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis pembuluh darah kecil terjadi ketika
aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator
penyakit atherosklerosis.

3. ETIOLOGI

Faktor penyebab stroke terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Faktor yang tidak dapat dirubah:

a. Jenis kelamin : pada pria sering ditemukan menderita stroke.

b. Usia : semakin tinggi usia semakin tinggi resiko terkena stroke.

 c. Keturunan : mempunyai riwayat keluarga yang menderita stroke.

2. Faktor yang dapat dirubah:

a. Hipertensi

b. Penyakit jantung

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Diabetes mellitus

f. Stress emosional

3. Kebiasaan hidup

a. Merokok

b. Peminum alkohol

c. Obat terlarang

d. Aktivitas yang tidak sehat : kurang berolahraga

4. MANIFESTASI KLINIS

a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian badan

b. Tiba-tiba hilang rasa peka

c. Bicara cadel atau pelo

d. Gangguan brain dan bahasa

e. Gangguan penglihatan

f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyerigai

g. Gangguan daya ingat

h. Nyeri kepala hebat

i. Vertigo

j. Kesadaran menurun
 k. Proses kencing terganggu

l. Gangguan fungsi otak

5. PATOFISIOLOGI
Stroke dapat terjadi karena sumbatan yang diakibatkan oleh bekuan di dalam arteri
besar pada sirkulasi sereberum, sumbatan atau obstruksi ini dapat disebabkan oleh
emboli maupun thrombus. Thrombus terbentuk akibat plak dari arteosklerosis sehingga
sering kali terjadi penyumbatan pasokan darah ke organ di tempat terjadinya thrombosis.
Aterosklerosis merupakan insiator utama thrombosis yang berikatan dengan kehilangan
endotel dan aliran vascular abnormal, selain itu akan menimbulkan obstruksi.

Potongan-potongan thrombus terutama thrombus kecil yang biasanya disebut

dengan emboli akan lepas dan berjalan mengikuti aliran darah (Ganong, 2012). Trombus
dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga terperangkap
dalam pembuluh darah distal, sehingga hal itu menyebabkan aliran darah menuju ke otak
menjadi berkurang. Sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa dapat menyebabkan
asidosis, akibat asidosis natrium, klorida dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium
meninggalkan sel otak. Hal tersebut dapat mengakibatkan edema setempat. Kalsium akan
masuk dan memicu serangkaian radikal bebas, kemudian terjadi kerusakan membrane
sel dan tubuh mengalami gangguan neuromuscular.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke non
hemoragik. Non contrast computed tomography (CT) scanning adalah pemeriksaan yang
paling umum digunakan untuk evaluasi pasien dengan stroke akut yang jelas. Selain itu,
pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan
mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalanya mirip dengan stroke
(hematoma, neoplasma, abses).
Kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT Scan biasanya tidak
sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada >50% pasien, tetapi
cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan intrakranial akut dan/atau lesi lain yang
merupakan kriteria eksklusi untuk pemberian terapi trombolitik.
Teknik-teknik pencitraan berikut ini juga sering digunakan:
1. CT Angiografi
2. CT Scan Perfusion
 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Fungsi lumbal terkadang diperlukan untuk menyingkirkan meningitis atau perdarahan
subarachnoid ketika CT scan negatif tetapi kecurigaan klinis tetap menjadi acuan.
7. PENATALAKSANAAN
Menurut Smeltzer dan Bare (2018), penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :
1. Fase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post Fase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial

8. PENCEGAHAN

a. Mengurangi kegemukan

b. Berhenti merokok

c. Meningkatkan asupan kalium

d. Rajin melakukan aktivitas terutama olahraga

e. Perubahan gaya hidup menjadi lebih sehat

f. Menghindari obat yang dapat meningkatkan tekanan darah.

9. PATHWAY
 FORMULIR MUTU

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Lahir : 03 Maret 1946
Usia ; 75 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Leuwi Bandung Rt 02 Rw 03 Citeureup
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status marital : Menikah
Nomor RM : 00-262991
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Pengkajian : 6 Desember 2021
Tanggal Masuk RS : 4 Desember 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Leuwi Bandung Rt 02 Rw 03 Citeureup

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan klien lemas dan tidak dapat
di gerakkan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Klien datang ke RS pada tanggal 04 Desember 2021 pukul 21:20 WIB,
dengan keluhan tiba-tiba tidak dapat berbicara dan tubuh klien lemas, bagian
ekstremitas atas dan bawah tidak dapat di gerakkan. Sehingga klien tidak dapat
beraktifitas seperti toileting, makan,minum dan merawat diri.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mempunyari riwayat tekanan darah tinggi (Hipertensi) dan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun.
4. Data psikologis, sosial dan spiritual
a. Data Psikologis :
Gambaran diri:
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai, pasien selalu
bersyukur dengan anggota tubuhnya yang telah di berikan oleh Allah SWT.
Identitas diri:
Klien merupakan seorang perempuan yang sudah mneikah.
Ideal diri:
klien berharap ingin cepat sembuh dan dapat pulang kerumah serta berkumpul
dengan anak dan cucunya.
Harga diri:
Pasien tidak merasa malu, dan mampu menerima keadaannya walaupun sedang
sakit.
Status emosional:
Status emosional pasien baik.
Pola koping:
pasien selalu berfikiran positif walaupun dalam keadaan sakit.
b. Data Sosial :
Pasien ketika sakit biasanya berobat ke Rumah Sakit terdekat dan apabila ada
anggota keluarganya yang sakit selalu saling membantu.
 c. Data Spiritual :

Agama : Islam Baligh / Belum baligh / Halangan Lain ...........................*

Ibadah : Mandiri / dibantu*
Penggunaan kerudung : Ya/ Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita)
Kegiatan ibadah lain : ..............
Bersuci : Wudhu  / tayamum  / tidak tahu 
Pelaksanaan Sholat : Teratur  / tidak teratur  / tidak sholat , Kemampuan sholat
: berdiri  duduk  berbaring 
Kendala tidak sholat : tidak tahu  mampu  mau 
Makna sakit : Ujian  / guna-guna  / gangguan jin  lainnya :
Harapan sembuh : ya  tidak 
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima  Menerima  tawar menawar 
Dukungan komunitas spiritual : baik  , kurang baik  , yang paling mendukung :

Penjelasan:
Pasien beraga islam, selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah shalat namun selalu
berdo’a setiap hari, sering mengikuti kegiaatan keagamaan selama dirumah, pasien merasa
bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian, pasien selalu berharap sembuh dari penyakitnya.

5. POLA AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI ( ACTIVITY DAILY LIVING)

No Kebiasaan di rumah di rumah sa kit

1 Nutrisi

Makan  Bubur, sayur, daging

 Jenis  Nasi, sayur, ayam  3 x/hari

 Frekuensi ikan  1 porsi (tdk habis)

 Porsi  4 x/hari  Tidak nafsu makan

 Keluhan  1 porsi
 Tidak ada keluhan
Minum

 Jenis  Air putih, Susu, teh  Air putih

  Frekuensi  8 Gelas/Hari  4 gelas/hari
 Jumlah (cc)  900-1500cc Kurang  300-600 Kurang lebih
lebih
 Tidak Ada
 Keluhan  Tidak Ada

2 Eliminasi

BAB

 Frekuensi  4 x/hari  1 x/hari

 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Berbentuk  Berbentuk
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak ada
BAK
 Sering
 Frekuensi
 Sering  Kuning
 Warna
 Putih  Banyak
 Jumlah (cc)
 Banyak  Tidak Ada
 Keluhan
 Tidak Ada
3 Istirahat dan tidur

 Waktu tidur
o Malam,  Tidak tentu  Tidak tentu
pukul
 Nyenyak  Nyenyak

o Siang, pukul
 Tidak tentu  Tidak tentu
 Lamanya
 4-6 Jam  6-8 Jam
 Keluhan
 Tidak ada  Tidak ada
4 Kebiasaan diri

 Mandi  2x/hari  1 x/ hari (waslap)

 Perawatan  2x/hari  Belum keramas
rambut
 Perawatan kuku  1 minggu sekali  1 minggu sekali
 Perawatan gigi
  Tingkat  Tidak tentu  Tidak tentu
Ketergantungan  Mandiri  Dibantu
 Kebiasaan
merokok  Tidak merokok  Tidak merokok

 Kebiasaan
olahraga
 Seminggu 2 -3 kali  Tidak olahraga

6. DATA PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Penampilan umum :
Kesadaran : Apatis
GCS 12 (E 3. M 5, V 4)
Tanda-tanda vital : TD = 165/94 mmHg
HR = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,4 c
Status Antopometri : BB = 54 kg
TB = 150
IMT = 24 KG/M

a. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala
a) Bentuk bulat simestris, keadaan kulit warna kuning langsat, kelainan kulit tidak
ada, pertumbuhan rambut panjang tebal. Bentuk wajah sebelah kiri rero.
b) Mata simestrik, kebersihan bersih, penglihatan tajam jelas, pupil normal, refleks
bagus, skelera putih, konjungtiva anemis
c) Telinga : Bentuk simetris, kebersihan bersih, tidak ada sekret, fungsi normal dan
nyeri telinga tidak ada.
 d) Hidung : fungsi normal, polip sekret tidak ada, tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : kemampuan bicara rero, keadaan bibir kering, selaput mukosa merah,
warna lidah keputihan, gigi ada sedikit karises, oropharing bau nafas (keton),
suara jelas, dahak tidak ada)
2) Leher
Warna kulit merata. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri menelan.
3) Dada
Bentuk dada simetris, retraksi otot dada simetris, pergerakan selama pernafasan
normal suara vesikuler, bunyi jantung lup dup normal. Saat diperkusi suara sonor dan
dullnes pada daerah jantung pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan.
4) Abdomen
Bentuk simetris, warna kulit merata, saat diauskultasi bising usus 9x/m, saat di perkusi
suara timpani 4 kuadran perut pasien, saat dipalpasi/ditekan pasien meringis kesakitan
kuadran 2.
5) Genetelia, Anus dan Rektum
Pasien mengeluh belum BAB.
6) Ekstremitas
Jari tangan kumplit ada 10, tangan kanan terbatas karena di pasang infus. Jari kaki
kumplit berjumlah 10, Kekuatan tangan kanan 3 tangan kiri 5 dan kaki kanan 4
sedangkan kaki kiri 5. Sensasi tangan dan kaki pasien masih bisa merasakan, refleks
patela tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri ada respon.

7. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Normal

Hematologi Tgl :04/12/21 Tgl: Tgl:

Hb 13,0-18,0 g/dL 13,2 g/dl

Trombosit 150000-450000 201000 Sel/Ul

Leukosit 3800-10600 7050

sel/uL
 Eritrosit 4,5-5,5 juta/uL 4,08

Hematokrit 40-52 SEL/Ul 36,5

Kimia Klinik

AST (SGOT) 10-34 U/L 18

ALT (SGPT) 9-43 U/L 14

Ureum 10-50 mg/Dl 36

Kreatinin 0,9-1,15 mg/dL 0,78

GDS 70-200 mg/dL 106

b. Program Terapi

Nama obat Cara pemberian Dosis Indikasi

Untuk meredakan keluhan dan

gejala akibat peningkatan
Pantropazole IV 1 x 40 mg asam lambung, seperti nyeri
perut, panas di dada atau sulit
menelan

Untuk mempertahankan
fungsi otak secara normal,
Citicolin IV 2x1
serta mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat cedera.

Obat analgesik dan antipiretik

yang banyak dipakai untuk
Paracetamol IV 1x1 meredakan sakit kepala ringan
akut, nyeri ringan hingga
sedang serta demam.

CPG Adalah obat anti platelet yang

Oral 1x1
digunakan untuk mengurangi
(klopidogrel)
 risiko penyakit jantung dan
stroke.

Amlodipin 5 Untuk mengobati hipertensi/

Oral 1x1
mg tekanan darah tinggi.

Tanapress 5 Untuk mengobati hipertensi/

Oral 1x1
mg tekanan darah tinggi.

8. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Stroke non Hemoragik Resiko Perfusi

- Klien Serebral Tidak
mengatakan Terbentuknya thrombus Efektif
mengalami arterial dan emboli di
kelemahan serebral
pada
ekstremitas Penyumbatan pembuluh
kanan darah otak
Do :
- Kesadaran Suplai darah ke jaringan
Apatis serebral tidak adekuat
- GCS 12 (E: 3,
V:4, M: 5)
resiko perfusi serebral
- Akral hangat tidak efektif
- Crt <3 detik
- klien tampak
sulit untuk
berbicara
(bicaranya
rero).
- TTV :
 TD = 165/94
mmHg
HR = 70
x/menit
RR = 20
x/menit
S = 36,4 c
2. DS: Terbentuknya thrombus Gangguan
-klien mengeluh tangan arterial dan emboli di Mobilitas Fisik
kanan dan kaki kanan serebral
sulit digerakkan
Penyumbatan pembuluh
DO : darah otak
- Pasien tampak
lemah suplai darah ke jaringan
- Pasien serebral tidak adekuat
berbaring di
tempat tidur
resiko perfusi serebral tidak
sulit untuk efektif
bangun dan
perlu bantuan vasospasme arteri serebral
- Kekuatan
tangan kanan 3 Iskemik / infark

tangan kiri 5
Gangguan premotor area
dan kaki kanan
3 sedangkan
Kerusakan neuromuskular
kaki kiri 5

Hemiparesis

Gangguan Mobilitas Fisik

3. DS: Religiusitas
- Pasien
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan manajemen Peningkatan Observasi :

Serebral Tidak keperawatan 2x24 jam Tekanan Intrakranial : 1. Untuk mengetahui adanya
Efektif gangguan resiko perfusi observasi : perubahan tingkat
b.d serebral tidak efektif sebagian 1. Identifikasi penyebab kesadaran dan potensi
kurangnya teratasi dengan kriteria hasil : peningkatan TIK peningkatan TIK adalah
suplai darah ke 2. Monitor penurunan
1. Tingkat kesadaran sangat berguna dalam
jaringan otak tingkat kesadaran
meningkat. menentukan lokasi,
3. Monitor perlambatan
2. Pusing dan sakit kepala penyebaran, luas dan
atau ketidakstabilan
menurun. perkembangan dari
respon pupil
3. Tekanan intrakranial kerusakan.
4. Monitor efek stimulus
menurun. 2. Untuk memantau keadaan
lingkungan terhadap
4. TTV dalam batas normal keadaan pasien selama
TIK menjalani perawatan.
Terapeutik: 3. Untuk mengetahui
ketidakstabilan dan ukuran
1. Berikan posisi semi
normal pupil serta fungsi
fowler
dari saraf kranial.
 2. Catat perubahan 4. Untuk memantau penyerta
respon pasien dalam lain yang menyebabkan
merespon stimulus peningkatan TIK.
3. Pertahankan
Terapeutik:
parameter
1. Untuk mempertankan
hemodinamik.
kenyamanan pasien dan
Kolaborasi: meningkatkan diafragma
1. Kolaborasi dengan sehingga meningkatkan
ahli gizi tentang diet ekspansi dada dan ventilasi
makanan yang paru.
diberikan untuk 2. Untuk mengetahui
pasien. peningkatan respon pasien
2. Kolaborasi dengan dalam merespon stimulus.
dokter untuk 3. Untuk mengidentifikasi
pemberian obat, perubahan status
terutama obat manitol hemodinamik secara dini
(Untuk mengurangi sehingga dapat dilakukan
tekanan TIK dalam intervensi dengan cepat.
kepala).
Kolaborasi :
 1. Untuk memberikan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi yang tepat kepada
pasien.
2. Untuk mengurangi tekanan
TIK dalam kepala.

Gangguang Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi Observasi

mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab
b.d gangguan jam Gangguan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri gangguan mobilitas

neuromuskular pasien teratasi, dengan atau keluhan fisik lainnya 2. Untuk mengetahui sejah mana
rentan geak pasien
ditandai dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik
3. Untuk meminimal resiko
kekuatan otot a. Pasien mampu melakukan ambulasi
kejadian yang tidak diharapkan
menurun, rentan menggerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi
4. Untuk mengetahui kondisi umum
gerak (ROM) b. Kekuatan otot pasien cukup jantung dan tekanan
pasien
meningkat
menurun, darah sebelum memulai
Terapeutik
c. Rentan gerak cukup
gerakan terbatas, ambulasi
meningkat 1. Memudahkan pasien dalam
fisik lemah. 4. Monitor kondisi umum bergerak
selama melakukan 2. Memudahkan pasien dalam
ambulasi melakukan pergerakan
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi 3. Untuk meringankan kerja
dengan alat bantu (mis. perawat dan adanya dukungan
tongkat, kruk) support dari keluarga
2. Fasilitasi melakukan Edukasi
mobilisasi fisik, jika perlu 1. Agar pasien mengetahui dan
3. Libatkan keluarga untuk memudahkan dalam aktivitas
membantu pasien dalam 2. Agar tidak terjadi kekauan yang
meningkatkan ambulasi lebih parah
Edukasi 3. Agar pasien melakukan secara
1. Jelaskan tujuan dan perlahan sehingga melancarkan
prosedur ambulasi gerakan selanjutnya.
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
1. IMPLEMANTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Ny. N Ruangan : Zaitun 2
No. Medrek : 00795467 Diagnosa Medis : Stroke

Hari/tgl Waktu DX Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa, 07 07.30- Resiko 1. Menanyakan keluhan yang S: pasien mengatakan kaki

desember 14.00 Perfusi saat ini pasien rasakan. kanan dan tangan kanan susah
2021 Serebral 2. Mengobservasi tanda-tanda digerakkan
Tidak vital. 0: tingkat kesadaran Apatis
Efektif 3. Melakukan penilaian GCS (GCS 11), bicara tidak jelas,
4. Memfosisikan semi fowler TD: 165/94 mmHg
5. Memasang infus N: 70x/mnt
6. Memberikan obat IV dan R: 20x/mnt
oral. A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Rabu, 08 14.40- Gangguan 1. Menanyakan keluhan dan S: pasien mengatakan lemas
Desember 21.00 mobilitas memeriksa Tanda-Tanda pada bagian sebelah kanan
2011 WIB fisik vital pasien. dan kaki kanan dan sulit
2. Melakukan pengkajian. untuk di gerakkan.
3. Mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi.
 4. Mengajarkan dan membantu O: kondisi umum tenang,
klien da keluarga dalam terpasang infus
proses berpindah. TD :147/76 mmHg
5. Memposisikan pasien N: 72 x/menit
dengan posisi semo fowler. S: 36,5 c
SPO2: 98
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kamis, 9 14.00- DX 1 dan 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan sudah

Desember 21.00 DX 2 2. Mendampingi pasien bisa digerakkan perlahan
2021 melakukan pemeriksaan O: keadaan umum tenang,
Echo Cardiography kesadaran: CM, akral hangat,
3. Melatih mobilisasi dengan nadi teraba kuat,
ROM CRT<3detik, terfasang infus
4. Mengatur posisi nyaman hari ke-2 tetesan lancar
pasien dan membantu pasien A: masalah sedikit teratasi
dalam posisi miring kanan P: intervensi dilanjutkan
dan miring kiri.
5. Melakukan penilaian GCS
6. Memberikan obat melalui
IV