Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Juni 2015

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Hasil Visum Et Repertum Mayat a.n.ABDULLAH

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Resort Pontianak Kota Jalan Johan Idrus Nomor 1 Pontianak,
melalui suratnya tanggal 28 Juni 2015 Nomor : VER/ 166 / VI / 2015, perihal : permintaan
Visum et Repertum mayat yang ditandatangani oleh HERI MUSTOFA, Pangkat Ajun Inspektur
Polisi Satu, NRP 70070442 Jabatan KA. SPK “A” dan diterima hari Minggu tanggal 28 Juni
2015, Jam 08.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MH.Kes yang
merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak – Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari
Minggu tanggal 28 Juni 2015, Jam 12.15 WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak – Biddokkes Polda Kalimantan Barat telah melakukan pemeriksaan luar
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas:-------------------------------------------

Nama : ABDULLAH----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI---------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI KUNYIT/ 2 OKTOBER 1977-----------------------------------
Pekerjaan : SWASTA-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA--------------------------------------------------------------------
Agama : -
ISLAM----------------------------------------------------------------------------
Alamat : KANALISASI DUSUN KERAMAT 1 SIMPANG RASAU JAYA
DESA KUALA DUA KECAMATAN SUI RAYA KABUPATEN
KUBU RAYA-------------------------------------------------------------------

-------- Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, mayat tersebut ditemukan dalam keadaan
meninggal dunia tanggal 28 Juni 2015 sekitar pukul 08.30 WIB di Mess Grand Mahkota Hotel
 Halaman 2 dari 5 halaman

nomor 301 Jl. Sidas Kec. Pontianak Kota. -----------------------------------------------------------------

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang dilakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : -------------------------------------------------------------

-------- Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari pihak penyidik yang mengantar bahwa orang
tersebut ditemukan meninggal dunia di Mess Hotel Mahkota nomor 301 di Jalan Sidas Kec.
Pontianak Kota, Minggu tanggal 28 Juni 2015 sekitar pukul 08.30 WIB. Posisi jenazah
terlentang pada tempat tidur, tangan sudah terikat dengan kasa, posisi tangan berada pada bagian
dada, jenazah hanya menggunakan celana dalam, dan tidak ditemukan benda apapun di samping
jenazah. Jenazah bekerja sebagai office boy di mess tersebut. Menurut penyidik, jenazah
ditemukan di sela tempat tidur oleh temannya dalam posisi miring dan setelah itu dipindahkan ke
tempat tidur------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------

1. Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tiga puluh delapan tahun ------------------------------------------------------
c. Berat badan : tidak di ukur ----------------------------------------------------------------------------
d. Kesan gizi : baik ----------------------------------------------------------------------------------------
e. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter ---------------------------------------------------
f. Warna kulit : sawo matang ----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek -------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : tidak diperiksa ---------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Terdapat sebuah jaringan parut di perut sebelah kiri, bentuk tidak
teratur, berukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga
sentimeter, pada perabaan teraba lebih tinggi, lebih halus dan
berwarna lebih gelap dari kulit sekitar--------------------------------------
c. Tahi Lalat : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d.Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
e. Penutup jenazah : sehelai kain, bermotif seperti batik, berwarna cokelat dan hitam
dengan ukuran panjang dua ratus dua puluh tiga sentimeter dan
lebar seratus sembilan sentimeter, tanpa merek-----------------------
f. Alas Jenazah : Sebuah tikar bermotif seperti bunga, berwarna biru, merah, dan
kuning, ukuran panjang dua ratus tujuh puluh sentimeter dan lebar
seratus tujuh puluh delapan sentimeter, tanpa merek, tanpa ukuran
g. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------
--
1) Baju: Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
2) Celana: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
3) Celana dalam: sebuah celana dalam berwarna abu-abu polos, berbahan katun,
 Halaman 3 dari 5 halaman
merek “MASTERMAN”, ukuran M --------------------------------------
h. Perhiasan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
i. Benda disamping jenazah : dua buah helai kasa berwarna putih, kasa pertama
berukuran panjang sembilan puluh lima sentimeter dan lebar empat sentimeter,
kasa kedua berukuran panjang sembilan puluh tigas sentimeter dan lebar empat
koma lima sentimeter---------------------------------------------------------------------------------
j. Ciri – ciri lain : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : -------

1. Suhu rektal mayat : dua puluh sembilan derajat celsius------------------------------------------
2. Lebam mayat : di bahu belakang, punggung, bokong, dan belakang leher, tidak hilang
dengan penekanan, tampak berwarna merah kebiruan --------------------
3. Kaku mayat : di seluruh tubuh dan tidak dapat dilawan --------------------------------------
4. Pembusukan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------
o Wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------------
o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
o Selaput biji mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : tidak ada kelainan, tidak terdapat lingkaran putih penuaan---
o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri kurang lebih lima milimeter-----
o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------------

b. Hidung :
--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
o Lubang hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

c.Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat ---------------------------------
o Bibir bawah : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat --------------------
o Lidah : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat -------------------------------------
 o Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : gigi-geligi tidak lengkap, tidak Halaman terdapat gigi taring
4 dari sebelah
5 halaman
kiri, geraham depan ke satu bagian kiri, dan gigi geraham kesatu bagian kiri,
gigi geraham ketiga sudah tumbuh-----------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : gigi-geligi tidak lengkap, tidak terdapat gigi taring
sebelah kanan, geraham depan ke satu bagian kanan, geraham depan ke kedua
bagian kanan, geraham kesatu, kedua, ketiga bagian kanan, geraham kesatu
bagian kiri dan geraham kedua bagian kiri, gigi geraham ketiga sudah
tumbuh-------------------------------------------------------------------------------------
----------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------

b. Leher : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------------------

c. Bahu : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak terdapat luka-luka, tidak ada
kelainan------------------------------------------------
e. Perut : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------------
g. Daerah ketiak : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------------
h. Punggung : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
i. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
o Bokong kiri : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------
j. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Liang dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
k. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Terdapat beberapa luka lecet di lengan atas, luka terbesar berbentuk
tidak teratur, ukuran panjang tiga koma lima sentimeter lebar dua sentimeter,
luka terkecil berbentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma dua
sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter -----------------------------------------------
 Kiri : Terdapat beberapa luka lecet di lengan atas, luka terbesar berbentuk
tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter lebar satu koma lima sentimeter,
luka terkecil berbentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma satu
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter -----------------------------------------
o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari tampak pucat --------------------
  Kiri : tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari tampak pucat -----------------------
l. Alat kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : disunat, keluar air seni ---------------------------------------------------------------------
o Kantong Pelir : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan, pada perbaan teraba dua
Halaman 5 dari 5 halaman
buah pelir-------------------------------------------------------------------------

2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
g. Tulang – tulang anggota gerak atas – bawah : tidak ada kelainan -------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak bawah kanan - kiri : tidak ada kelainan -----------------------

------------------------------------------------ KESIMPULAN : ---------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah tersebut adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun, ras
mongoloid, panjang badan seratus enam puluh sentimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi
baik. Dari pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut terdapat luka-luka berupa luka lecet di
lengan atas sebelah kanan dan luka lecet di lengan atas sebelah kanan akibat kekerasan tumpul.
Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah sesuai
permintaan penyidik -------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- PENUTUP : ----------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072