Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

(Tempat Kedudukan) : atas benar-benar dilaksanakan atas perintah dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan serta dalam waktu sesingkat-singkatnya

Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, serta pejabat yang mengesahkan
tanggal bernagkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita
IV
kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (angka C lampiran V Surat Menteri Keuangan tanggal 30-4-1977 Nomor B 296 / MKI /
4629 / iv / 1974 / 300.x)
 Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, serta pejabat yang mengesahkan
tanggal bernagkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita
IV
kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (angka C lampiran V Surat Menteri Keuangan tanggal 30-4-1977 Nomor B 296 / MKI /
4629 / iv / 1974 / 300.x)