PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN CIJULANG
DESA BATUKARAS
Alamat : Jl. Pantai Indah Batukaras No. 33 Pangandaran, Provinsi Jawa Barat
Telepon. …..Fax. …. Email : pemdes.batukaras@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /Des-Btk/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Batukaras Kecamatan Cijulang

Kabupaten Pangandaran menerangkan bahwa :
Nama : Sam Nicholas Wicks
Tempat/Tgl Lahir : Australia, 05 Juli 1976
Alamat : Sydney-Australia
WNA : Australia

Keluarga Sam Nicholas Wick sebagaimana data orang tersebut di atas, telah memberi kami
detail tentang pendaftaran mereka untuk menerima vaksin di Bali, tempat mereka biasanya
tinggal.
Keluarga tersebut bepergian di Jawa sebelum PPKM, tetapi belum dapat
divaksinasi. Mereka kini harus kembali ke Bali untuk menyekolahkan anak-anaknya. Seperti
disebutkan, mereka telah terdaftar di sekolah mereka untuk divaksinasi dan karena mereka
terdaftar untuk memiliki vaksin di Bali, sehingga keluarga tersebut tidak dapat mendapat
vaksin di Pangandaran. Saat ini keluarga tersebut berada di Dusun Batukaras Desa
Batukaras Kecamatan Cijulang Kabuapten Pangandaran.
Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan melakukan perjalanan.
Demikian yang dapat kami sampaikan, agar menjadi maklum.

Batukaras, 09 Agustus 2021

Kepala Desa Batukaras

(HADI SOMANTRI, S.IP)