RINGKASAN JURNAL PREOPERATIVE EVALUATION OF THE ADULT PATIENT

UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY: GUIDELINES FROM THE EUROPEAN

SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY HALAMAN 17-30

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Asuhan Keperawaan Anestesi Ambulatory

Dosen Pembimbing: Ida Maedalena, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

Khansa Fadhia Firdausy (P07120318043)

Ilhami Yuni Nur Fajri (P07120318044)
Diana Febi Safiya (P07120318045)
Bunga Rahmawati (P07120318046)
Ana Triana (P07120318047)
Endah Dwi Puspitasari (P07120318048)
Amalia Listya K (P07120318049)
Fahmi Ridzky Ramadhan (P07120318050)
Nila Dwi Anggraini (P07120318051)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
Apakah melakukan intervensi pra operasi dapat mengurangi morbiditas atau kematian

pasca operasi?

Satu-satunya RCT intervensi yang dapat mengurangi morbiditas pasca operasi pada
'lansia' yaitu mengalokasi 126 pasien yang berusia lebih dari 64 tahun dengan fraktur femoral
proksimal (tingkat bukti: 2++). RCT ini bukan penilaian dan perawatan pra operasi. Peserta
dialokasikan untuk 'perawatan biasa' atau institusi protokol perawatan oleh ahli geriatri
sebelum operasi atau setelahnya (dalam 24 jam). Intervensi mengurangi delirium pasca
operasi dari 50 menjadi 32%, perbedaan risiko absolut menjadi 18% dan numberneed-to-treat
menjadi enam.

Rekomendasi
(1) Risiko, bukan usia, harus digunakan untuk memicu peningkatan penilaian dan persiapan.
Kemungkinan kematian pasca operasi dan morbiditas tergantung pada
risiko latar belakang yang berhubungan dengan tingkat operasi
(nilai rekomendasi: B).
(2) Protokol perawatan perioperatif mengurangi delirium pasca operasi pada pasien dengan
fractured neck of the femur (patah tulang panggul)
(nilai rekomendasi: D).

Penyalahgunaan alkohol dan kecanduan

Pendahuluan
Di negara-negara Eropa, jumlah pengguna yang kecanduan alkohol dan obat-obatan
masih meningkat dan diyakini bahwa sekitar 15% dari populasi adalah pengguna harian, 9%
adalah pengguna berbahaya dan sekitar 5% diperkirakan kecanduan menurut Komisi Eropa
Kesehatan dan Konsumen Direktorat Jenderal (http://ec.europa.eu/health/
ph_information/menyebarluaskan/echi/echi_11_en.pdf).
AUDs memiliki pengaruh negatif pada hasil pasca operasi seperti tingkat infeksi luka
yang lebih tinggi, akut dan terjadi kegagalan organ. Untuk menghindari komplikasi pasca
operasi terkait alkohol, diagnosis yang andal dan intervensi untuk pencegahan dini sangat
penting.
Kami mencari MEDLINE dan Embase untuk periode 2000 hingga saat ini dan
mengambil abstrak dari 160 referensi di MEDLINE dan 219 di Embase. Kami memilih
semua studi komparatif yang menyelidiki diagnosis AUD sebelum operasi atau intervensi
terhadap komplikasi perioperatif terkait AUD. Sembilan studi memenuhi kriteria inklusi.
Selain itu, kami menambahkan tujuh studi sebelumnya mengenai risiko keseluruhan AUD
dan penyalahgunaan zat dan tes diagnostik pada pasien non-bedah untuk menyajikan survei
yang lebih komprehensif tentang topik tersebut.

Bukti yang ada

Bagaimana mendeteksi kadar alcohol pada pecandu secara preoperatif?
Untuk mendeteksi konsumsi alkohol berbahaya, penanda biokimia dan kuesioner
yang divalidasi digunakan secara teratur. Pada paragraf berikutnya, kami menjelaskan nilai
metode diagnostik yang berbeda untuk identifikasi AUD.
Dalam studi kohort multicentre besar (n 1/4 1863) g-glutaryl transferase (GGT) dan
arbohydrate-deficient transferrin (CDT) ditemukan lebih unggul dari alanine
aminotransferase (ALT) dalam deteksi konsumsi alkohol berisiko tinggi. CDT memiliki
kekhususan yang lebih tinggi (92%) daripada biomarker lain yang diselidiki (masing-masing
74 dan 90% untuk GGT dan ALT) dalam memprediksi konsumsi alkohol berisiko tinggi
(tingkat bukti: 2+).
Perbandingan biomarker GGT, berarti volume corpuscular, CDT, aspartate
amonitransferase dan ALT dalam uji coba kohort pada peminum berat (n 1/4 165), peminum
moderat (n 1/4 51) dan abstainers (n 1/4 35) menunjukkan peningkatan sensitivitas deteksi
konsumsi alkohol berlebihan dengan menggunakan kombinasi GGT dan CDT (tingkat bukti:
2+).
Untuk deteksi AUD, kuesioner CAGE (Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty
feeling and Eye opener) dan tes identifikasi gangguan penggunaan alkohol (AUDIT)
keduanya dalam penggunaan klinis.
Dalam uji coba acak prospektif, total 705 pasien pria yang dijadwalkan untuk operasi
tumor saluran pencernaan atas diselidiki. Pasien dialokasikan untuk salah satu dari lima
kelompok dengan strategi diagnostik yang berbeda. Tiga puluh empat persen penyalahgunaan
alkohol dapat diidentifikasi dengan tes rutin klinis saja tanpa menggunakan kuesioner.
Sensitivitas meningkat dengan menambahkan kuesioner CAGE (64%), kuesioner CAGE dan
GGT (80%) dan kuesioner CAGE, GGT dan CDT (91%) (tingkat bukti: 1)
Dalam studi kohort penampang prospektif (n 1/4 1921), alat penilaian mandiri
berbasis komputer ditemukan lebih unggul dalam mendeteksi AUD dibandingkan dengan
wawancara pra operasi umum yang dilakukan oleh ahli anestesi dalam pengaturan klinik pra
operasi. Tingkat deteksi AUD berdasarkan penilaian ahli anestesi adalah 6,9%, sedangkan
menggunakan kuesioner penilaian mandiri berbasis komputer itu adalah 18,1%. Alat
penilaian diri berbasis komputer untuk deteksi penggunaan zat terlarang (ISU) secara
preoperatif diselidiki di studi kohort lainnya.18 Dalam studi terhadap 2938 pasien, tampak
bahwa dari 221 pasien yang melaporkan ISU dalam kuesioner ter komputerisasi, hanya 68
(30,8%, 95% CI 25,1–37,2) yang terdeteksi oleh penilaian seorang ahli anestesi. Deteksi
AUD dan juga penggunaan zat terlarang lainnya seperti cannabioids, kokain, opioid dan
amfetamin diselidiki dalam penelitian ini (tingkat bukti: 2+).

Apakah pengoptimalan dan/atau pengobatan akan mengubah hasil dan intervensi apa
(dan pada jam berapa) harus dilakukan oleh ahli anestesi dengan adanya kondisi
tertentu?
Dalam uji coba yang dikendalikan plasebo acak prospektif, kelompok 865 pasien
yang dijadwalkan untuk operasi ortopedi diselidiki. Setelah penyaringan pra operasi untuk
AUD menggunakan GGT, CDT dan kuesioner, mereka dialokasikan secara acak baik untuk
menerima profilaksis terhadap acute withdrawal syndrome (AWS) (diazepam 20-mg secara
intramuskular per hari selama 5 hari perioperatif (grup B) atau plasebo (grup C). Pasien tanpa
hasil tes abnormal tidak menerima obat apa pun secara perioperatif dan berfungsi sebagai
kelompok kontrol (grup A). Terjadinya AWS adalah tiga di grup A, sembilan di grup B dan
29 di grup C (P 1/4 0.001 grup B vs.C) (tingkat bukti: 1).
Meskipun satu studi tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok
intervensi pra operasi dan kelompok kontrol dalam insiden komplikasi pasca operasi pada
pasien dengan AUD (n 1/4 136) (tingkat bukti: 2), penelitian lain menunjukkan bahwa
pantangan pra operasi setidaknya selama 1 bulan mengurangi komplikasi (tingkat bukti:1).

Rekomendasi
(1) Untuk identifikasi pra operasi AUD, kombinasi GGT dan CDT menunjukkan sensitivitas
tertinggi saat menggunakan biomarker
(nilai rekomendasi: C).
(2) Untuk deteksi pra operasi AUD, kombinasi kuesioner standar dan uji laboratorium seperti
GGT dan CDT lebih unggul daripada penggunaan tunggal uji laboratorium atau
menggunakan kuesioner
(nilai rekomendasi: C).
(3) Penggunaan kuesioner penilaian mandiri ter komputerisasi lebih unggul daripada
wawancara oleh ahli anestesi dalam identifikasi pasien dengan AUD
(nilai rekomendasi: C).
(4) Pemberian benzodiazepin selama 5 hari perioperatif mengurangi insiden sindrom
penarikan alkohol pada pasien yang berisiko
(nilai rekomendasi: D).
(5) Pantangan alkohol selama minimal 1 bulan sebelum operasi mengurangi insiden
komplikasi perioperatif terkait AUD
(nilai rekomendasi: C).

Alergi
Pendahuluan
Perkiraan tingkat kematian sebagian dan total terkait dengan anestesi adalah 5,4 dari
100.000 prosedur anestesi yang dilakukan pada tahun 1999 di Prancis (tingkat bukti: 2+).
Reaksi alergi ditemukan pada 14 atau 3% dari kasus-kasus ini. Satu persen penyimpangan
dari praktik standar yang diklasifikasikan sebagai kausal untuk kematian anestesi melibatkan
komplikasi alergi pada pasien dengan risiko yang diketahui untuk reaksi alergi. Dalam
laporan terpisah yang secara khusus berfokus pada komplikasi jalan napas dalam seri ini,
sembilan kematian dikaitkan dengan bronkospasme intraoperatif tanpa penjelasan mekanis
lebih lanjut (tingkat bukti: 2 +).
Survei epidemiologi terbaru lainnya tentang anestesi kematian di AS untuk periode
1999-2005 (risiko kematian anestesi sekitar satu dari 100.000 prosedur anestesi) ditemukan
bahwa 422.5% kematian terkait anestesi disebabkan oleh efek buruk anestesi dalam
penggunaan terapeutik (selain 46,6% yang disebabkan oleh kelebihan dosis anestesi) (tingkat
bukti: 2+). Survei ini tidak memberikan lagi informasi yang tepat tentang peran spesifik
alergi dalam kematian anestesi.
Selama anestesi dan operasi, pasien dapat hadir dengan reaksi anafilaktactoid atau
episode anafilaksis tertentu. Insiden yang merugikan hipersensitivitas langsung tersebut telah
dilaporkan berkisar dari satu dari 13.000 (tingkat bukti: 3) hingga satu pada tahun 3180
(tingkat bukti: 3) anestesi dalam serangkaian di mana tindak lanjut sistematis pasien dengan
reaksi yang tidak dapat dijelaskan dilakukan.
MEDLINE dan Embase untuk periode 2000 hingga Mei 2010 dicari, dan abstrak dari
584 referensi di MEDLINE dan 523 di Embase ditinjau. Tujuh belas publikasi akhirnya
dipilih untuk kualitas dan relevansi dengan masalah ini. Kami juga mempertimbangkan
referensi dari publikasi yang disertakan, kadang-kadang mengarah pada dimasukkannya
publikasi yang keluar sebelum 10 tahun yang lalu. Pedoman sebelumnya juga dianalisis dan
diperhitungkan.
Bukti yang ada
Menurut tujuh survei berturut-turut yang mencakup tahun 1984-2002 (tingkat bukti: 2
+), agen penyebab utama alergi terkait anestesi adalah relaksan otot (50-81% dari kasus
dengan reaksi silang yang sering di kelas ini dan dengan pholcodine dan molekul lainnya);
lateks (0,5–22%); antibiotik (2–15%, terutama b-laktam); hipnotis (0,8–11%, reaksi terhadap
midazolam, ketamin dan etomidate sangat jarang); pengganti volume koloid (0,5–5%); dan
opioid (1,3–3%, morfin yang rentan terhadap pelepasan histamin langsung).
Kelas obat lain yang terlibat termasuk NSAED, disinfektan, media kontras dan
pewarna, seperti Paten Biru dan Isosulfan Blue, dan zat lain, seperti protamin dan aprotinin.
Anestesi lokal kelas Amino amide sangat jarang terlibat (<0,6%).
Gejala-gejala memiliki tingkat keparahan yang bervariasi, hipersensitivitas selama anestesi
dapat menyebabkan kematian pada 3-9% kasus. Empat tingkat keparahan telah dijelaskan
oleh Ring dan Messmer (tingkat bukti: 4) (Tabel 5) .
Skrining Sistematis Untuk Potensi Risiko Alergi Sebelum Anestesi.
Pada saat evaluasi pasien pra-anestesi wajib untuk menyertakan pencarian sistematis untuk
melihat potensi reaksi hipersensitivitas, dengan mempertimbangkan sejumlah besar obat dan
perangkat yang mungkin terpajan pada pasien selama periode perioperatif. Pedoman telah
diusulkan dalam kerangka yang lebih luas dari pedoman SFAR (Socie´te´ Franc¸aise
d'Anesthe´sie et Re´animation) untuk pencegahan risiko alergi dalam anestesi (tingkat bukti:
4) . SFAR ini pedoman, pertama kali diterbitkan pada tahun 2001, telah diperbarui pada
tahun 2010220 (tingkat bukti: 2+) dan baru-baru ini ditinjau (tingkat bukti: 4).
Meskipun dengan beberapa hal, pendekatan skrining antisipatif ini (yang menjadi dasar
laporan) berbeda dari penyelidikan retrospektif dari episode anafilaksis yang dicurigai yang
telah diamati selama anestesi umum atau regional. Pedoman tentang investigasi semacam itu
serupa dengan grup lain yang telah diterbitkan oleh
(http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs / anaphylaxis_2009.pdf and
reference221) (tingkat bukti: 4).
Demikian pula, perkumpulan spesialis lain telah membahas masalah pencegahan reaksi alergi
di bidang praktik khusus mereka sendiri dan kesimpulan mereka mungkin menarik bagi ahli
anestesi. Secara khusus, pedoman untuk reaksi umum profilaksis telah diusulkan oleh
European Society of Urogenital Radiology (tingkat bukti: 4) dengan kuesioner yang akan
digunakan ketika pemeriksaan media kontras diminta (tingkat bukti: 4).
Pasien yang berisiko mengalami reaksi hipersensitivitas sebelum operasi anafilaksis /
anafilaktoid.
Karena tidak ada pengobatan khusus yang terbukti dapat mencegah terjadinya anafilaksis,
penilaian alergi harus dilakukan pada semua pasien berisiko tinggi untuk memastikan
identifikasi yang tepat dari zat atau kelompok zat yang bertanggung jawab (tingkat bukti:
4) .Untuk mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi ini, evaluasi pra-anestesi harus
mencakup pencarian riwayat penyakit didokumentasikan atau kemungkinan alergi.
Tabel 5. Skala untuk mengukur intensitas reaksi anafilaktoid
Kelas Gejala
I Gejala kulit dan / atau reaksi demam ringan
II Terukur tapi tidak mengancam jiwa
Reaksi kardiovaskular (takikardia, hipotensi)
Gangguan gastrointestinal (mual)
Gangguan pernafasan
III Syok, kejang otot polos yang mengancam jiwa
(bronkus, rahim, dll.)
IV Henti jantung dan pernapasan
Data dari Mertes dan Laxenaire
Pasien yang berisiko mengalami reaksi anafilaksis / anafilaktoid selama anestesi meliputi
(tingkat bukti: 2+) berikut ini :
1. Pasien dengan alergi yang didokumentasikan oleh penyelidikan khusus sebelumnya
terhadap salah satu obat atau produk yang kemungkinan akan diberikan atau
digunakan.
2. Pasien dengan riwayat gejala yang menunjukkan kemungkinan reaksi alergi selama
anestesi sebelumnya.
3. Pasien dengan riwayat gejala klinis yang menunjukkan kemungkinan alergi lateks,
terlepas dari kondisinya (misalnya pekerja yang terpajan lateks termasuk penyedia
layanan kesehatan, pasien yang terpajan kateterisasi urin lateks berkepanjangan,
pasien yang telah menjalani beberapa kali

operasi dan pasien dengan eksim dan alergi kontak dengan karet dan pita perekat).
4. Anak-anak yang pernah menjalani beberapa operasi, terutama mereka dengan spina
bifida dan myelomeningocoele di mana alergi lateks dan syok anafilaksis sangat
sering terjadi.
 5. Pasien dengan riwayat gejala klinis yang menunjukkan alergi terhadap sayuran, buah-
buahan atau sereal yang diketahui sering bereaksi silang dengan lateks (seperti kiwi,
pisang, pepaya, alpukat, kastanye, soba).

Sebuah survei baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien di departemen otorhinolaringologi

mungkin lebih berisiko untuk alergi lateks (tingkat bukti: 3)
Konsultasi Dan Pengujian Alergi Pra-Anestesi
Tidak ada bukti yang mendukung pengujian rutin untuk alergi obat anestesi pada pasien tanpa
riwayat klinis positif pada wawancara pra-anestesi yang cermat dan menyeluruh. Hal yang
sama berlaku untuk pasien asma dan atopik serta pasien yang alergi terhadap zat yang tidak
akan diberikan selama periode perioperatif. Hasil serupa telah dikonfirmasi untuk tes alergi
lateks rutin pada populasi anak (tingkat bukti: 2+).
Dalam kasus dengan riwayat klinis positif, diagnosis hipersensitivitas terhadap obat anestesi
dipastikan dengan konfirmasi tertulis dari alergi yang ada dan reaksi silang serta obat yang
diperbolehkan saat merencanakan prosedur di masa mendatang.
Jika dokumen pasien yang termasuk dalam kelompok risiko anafilaksis karena riwayat klinis
positif kurang, ahli anestesi harus selalu mencari pendapat alergi khusus.
Untuk prosedur terjadwal, ahli anestesi harus berusaha semaksimal mungkin untuk
memeriksa catatan anestesi sebelumnya untuk memberikan informasi klinis terbaik kepada
ahli alergi. Biasanya, obat yang diuji mencakup semua obat yang diberikan sebelum acara,
lateks, dan semua pelemas otot.
Konfirmasi diagnosis dari sensitisasi spesifik diperoleh dengan konsentrasi serum
imunoglobulin (IgE) yang tinggi atau IgE total, pengujian intradermal atau skin-prick atau
pengujian in-vitro, dengan uji aktivasi basofil atau uji pelepasan histamin leukosit, menurut
ahli alergi berpengalaman dan sumber daya lokal.
Reaksi negatif dan positif penting untuk merencanakan protokol anestesi yang diusulkan dan
obat lain yang akan diberikan selama prosedur pembedahan. Skin test pada pasien bedah
dengan riwayat alergi terhadap penisilin memungkinkan pengurangan penggunaan
vankomisin dari 28 menjadi 10% (tingkat bukti: 2+).
Skin test bisa menjadi negatif setelah periode variabel, jadi jawaban negatif tidak menjamin
mutlak bahwa tidak adanya sensitisasi terhadap obat tertentu. Periode terbaik untuk
melakukan pengujian adalah 6 minggu setelah kejadian klinis.
Hasil dari konsultasi alergi khusus harus dikirim ke ahli anestesi dan ke ahli bedah yang
menangani pasien. Dokumen yang disederhanakan harus dijelaskan dan diberikan kepada
pasien.
Selain pilihan positif dan negatif spesifik obat dan peralatan berdasarkan evaluasi alergi,
tindakan non-spesifik seperti penempatan tanda peringatan medis pada bagan elektronik
pasien, label peringatan pada catatan anestesi, bagan kertas, tempat tidur dan kamar pintu
(mis. gunakan perangkat bebas lateks saja) mungkin berguna untuk mencegah paparan yang
tidak disengaja ke bahan yang diidentifikasi berbahaya bagi pasien.
Rekomendasi
1. Evaluasi pra-anestesi harus mencakup wawancara menyeluruh untuk predisposisi
risiko alergi (tingkat rekomendasi: A).
2. Pasien yang berisiko mengalami reaksi anafilaksis / anafilaktoid selama anestesi
bedah meliputi:
a. Pasien dengan alergi yang didokumentasikan terhadap salah satu obat atau produk
yang kemungkinan besar akan digunakan.
b. Pasien dengan riwayat kemungkinan reaksi alergi selama anestesi sebelumnya.
c. Pasien dengan riwayat kemungkinan alergi lateks, terlepas dari keadaan.
d. Anak-anak yang pernah menjalani operasi ganda, terutama dengan spina bifida
dan myelomeningocoele.
e. Pasien dengan riwayat alergi terhadap sayuran, buah-buahan atau sereal yang
diketahui sering mengalami reaktivitas silang dengan lateks (tingkat rekomendasi:
b).
3. Pada pasien dengan riwayat klinis positif, ahli anestesi harus mencari opini alergi
khusus dan evaluasi bila memungkinkan untuk memandu pilihan mereka (negatif
maupun positif) untuk protokol anestesi dan obat lain (tingkat rekomendasi: C).
4. Tes kulit negatif tidak menjamin tidak adanya sensitisasi terhadap zat tertentu, karena
dapat menjadi negatif seiring waktu (tingkat rekomendasi: A).
5. Hasil evaluasi alergi pra-anestesi harus dapat dilihat oleh semua penyedia perawatan
serta pasien (tingkat rekomendasi: D).

Bagaimana cara menangani pengobatan bersamaan berikut?

Terapi antitrombotik dan anestesi lokoregional
Mengacu pada pedoman yang ada, Topik ini telah menjadi subjek pedoman terpisah oleh
Satuan Tugas ESA dan pembaca. Oleh karena itu pada kali ini akan membahas pedoman
tentang jembatan perioperatif dari terapi antikoagulasi.
PENGOBATAN HERBAL
Pengantar
Obat 'over-the-counter' herbal telah digunakan secara luas di masyarakat, dokter keluarga /
dokter umum sebagian besar tidak menyadari asupannya. Seperti halnya obat lain, obat herbal
ini juga memiliki efek dan memiliki efek samping serta berinteraksi dengan obat atau terapi
lain. Peningkatan perdarahan perioperatif, interaksi dengan obat antikoagulan oral dan
hepatotoksisitas dapat terjadi.
Kami mencari MEDLINE dan Embase untuk periode 2000 hingga Juni 2010 dan studi dari
76 referensi di MEDLINE dan 72 referensi di Embase ditinjau.
Bukti yang ada
Bagaimana seharusnya kita menangani pengobatan herbal yang mungkin mengganggu
anestesi?
Bawang putih, ginseng, dan gingko semuanya dapat menyebabkan pendarahan. Bawang putih
dan ginseng keduanya dikenal sebagai penghambat agregasi platelet, bawang putih bekerja
dengan cara yang bergantung pada dosis. Ginseng juga mengurangi efek antagonis vitamin K
(VKAs) dan gingko adalah antagonis faktor pengaktifan platelet.
Penulis ulasan merekomendasikan bahwa asupan bawang putih harus dihentikan setidaknya 7
hari sebelum operasi, ginseng harus dihentikan setidaknya 24 jam dan gingko minimal 36 jam
(tingkat bukti: 3) .
Obat herbal lain yang sering digunakan adalah St John’s wort (Hypericum perforatum). Ini
diketahui menginduksi sitokrom (CYP) P4503A4 dan CYP 2C9. Hal ini menyebabkan
penurunan konsentrasi siklosporin darah sebesar 49% pada 45 penerima transplantasi organ.
St John's wort juga berinteraksi dengan obat lain yang relevan dengan anestesi termasuk
alfentanil, midazolam, lidokain, penghambat saluran kalsium dan antagonis reseptor
serotonin. Hiperisin (zat aktif St John's wort) memiliki waktu paruh eliminasi rata-rata 43,1
jam. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menghentikan obat ini setidaknya 5 hari sebelum
operasi (tingkat bukti: 3). Mempertimbangkan waktu paruh St John's wort, menghentikan
obat ini bahkan 5-9 hari sebelum intervensi dapat dibenarkan (3 sampai 5 kali paruh).
Bukti yang ada
Bagaimana seharusnya kita menyikapi pengobatan herbal itu mungkin mengganggu
anestesi?
Efek farmakologis, efek samping dan interaksi herbalObat 'over-the-counter'
Bawang putih, ginseng, dan gingko semuanya dapat menyebabkan pendarahan.
Bawang putih dan ginseng keduanya dikenal sebagai penghambat agregasi platelet; bawang
putih bekerja dengan cara yang bergantung pada dosis. Ginseng juga mengurangi efek
antagonis vitamin K (VKA) dan gingko adalah antagonis faktor pengaktifan platelet. Penulis
merekomendasikan asupan bawang putih harus dihentikan setidaknya 7 hari sebelum operasi,
ginseng harus dihentikan setidaknya 24 jam dan gingko disetidaknya 36 jam.
Obat herbal lain yang sering digunakan adalah St John’s wort (Hypericum
perforatum). Ini diketahui menginduksi sitokrom (CYP) P4503A4 dan CYP 2C9. Ini
menyebabkan penurunan 49% konsentrasi siklosporin darah di 45 penerima transplantasi
organ. St John's wort juga berinteraksi dengan obat lain yang relevan dengan anestesi
termasuk alfentanil, midazolam, lidokain, saluran kalsium penghambat dan antagonis reseptor
serotonin. Hiperisin (zat aktif St John's wort) memiliki median eliminasi paruh waktu 43.1
jam. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menghentikan obat ini setidaknya 5 hari sebelum
operasi. Mengambil waktu paruh dari St John's wort, menghentikan obat ini bahkan 5-9 hari
sebelum intervensi dapat dibenarkan (3 sampai 5 kali waktu paruh).
Valerian adalah ramuan yang digunakan untuk pengobatan insomnia. Tindakannya
tampaknya dimediasi melalui modulasi Neurotransmisi dan reseptor asam g-aminobutyric
fungsi. AWSs dengan penghentian mendadak mirip penarikan benzodiazepine dan dapat
diobati dengan benzodiazepin jika timbul gejala penarikan selama periode perioperatif. Oleh
karena itu, mungkin saja berhati-hatilah untuk mengurangi dosis valerian selama beberapa
minggu sebelum operasi.
Obat herbal tradisional Cina (TCHM) digunakan di seluruh dunia, karena pasien
berasumsi bahwa ini efektif dan hanya memiliki sedikit efek samping. Namun, ada risiko
kejadian buruk yang cukup besar dan interaksi yang relevan dengan obat lain. Misalnya,
kavalakton digunakan sebagai obat penenang dan ansiolitik dan dapat menyebabkan
hipotensi, sedasi berkepanjangan dan aliran darah ginjal menurun. Selanjutnya, sudah
menunjukkan bahwa risiko efek samping (misalnya hipertensi, hipotensi, kemunculan
tertunda) secara perioperative meningkat secara signifikan pada pasien yang memakai
TCHM.
Rekomendasi
(1) Pasien harus ditanyai secara eksplisit tentang asupan obat herbal mereka, terutama yang
mungkin menyebabkan peningkatan perdarahan pada periode perioperatif atau yang memiliki
interaksi/efek samping yang tidak diinginkan lainnya (catatan, obat 'over the-counter' lainnya
mungkin juga memiliki dampak penting pada fungsi trombosit seperti, misalnya analgesik,
obat antiradang atau obat yang diminum untuk flu biasa).
(2) Obat herbal harus dihentikan 2 minggu sebelum operasi.
(3) Tidak ada bukti untuk menunda operasi elektif, tetapi untuk operasi berisiko tinggi di
'kompartemen tertutup' seperti bedah saraf di otak, penundaan kasus elektif mungkin
dipertimbangkan ketika pasien mengambil obat herbal seperti ginseng, bawang putih dan
gingko sampai hari pembedahan.

Pengobatan psikotropika
pengantar
Resep obat psikotropika pada populasi umum mengalami peningkatan dalam
beberapa tahun terakhir. Penelitian Epidemiologis telah melaporkan bahwa anti depresan
adalah obat yang paling banyak yang biasa diresepkan (14,6%) diikuti oleh statin (13,9%)
dan b-blocker (10,6%). Pengobatan Antipsikotik memiliki beberapa implikasi bagi ahli
anestesi, termasuk interaksi obat psikotropika dengan obat lain, keputusan apakah akan
melanjutkan atau menghentikan pemberian obat tersebut, potensi masalah penarikan dan
kambuh akut atau jangka Panjang morbiditas psikiatri. Jadi, rekomendasi untuk manajemen
obat psikotropika selama periode perioperatif diperlukan.
Bukti yang Ada
Obat Psikotropika
Ada lima kelompok obat psikotropika yang relevan yang akan dipertimbangkan:
antidepresan trisiklik (TCA), inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI), inhibitor
monoamine oksidase (MAOIs), litium dan TCHM.
Antidepresan trisiklik
TCA bekerja dengan penghambatan penyerapan presinaptik norepinefrin dan
serotonin serta dengan memblokir reseptor kolinergik postsynaptic, histaminergik dan a1-
adrenergik. Semua TCA menurunkan ambang kejang dan menunjukkan beberapa efek pada
sistem konduksi jantung. Efek samping utama dari TCA adalah potensiasi efek
simpatomimetik dari epinefrin dan norepinefrin, mengakibatkan krisis hipertensi. Sebaliknya,
efek norepinefrin dapat dikurangi pada pasien dengan pengobatan TCA kronis. Penghentian
pengobatan dengan TCA dapat menyebabkan gejala kolinergik (gejala gastrointestinal, dll),
gangguan gerakan dan aritmia jantung. Lebih lanjut, angka kekambuhan telah diperkirakan
menjadi dua sampai empat kali lebih tinggi pada tahun setelah penghentian dibandingkan
dengan pasien yang melanjutkan pengobatan.
Penghambat reuptake serotonin selektif
SSRI semakin banyak digunakan untuk terapi antidepresan di negara maju. Mereka
meningkatkan ekstraseluler tingkat serotonin dengan menghambat reuptake ke dalam sel
presinaptik. Karena efek samping potensiasi serotonergic yang relevan dengan gejala
gastrointestinal, sakit kepala, agitasi dan sebagainya. Overdosis SSRI atau kombinasi
keduanya dengan MAOI atau serotonergic TCA dapat menyebabkan sindrom serotonin yang
ditandai dengan hipertermia, hipertensi, neuromotor serta disfungsi perilaku kognitif.
Penarikan SSRI dapat menyebabkan berbagai gejala yang berbeda seperti psikosis, agitasi,
pusing, palpitasi dan lebih banyak.
Penghambat oksidase monoamine
MAOI menghambat pemecahan metabolisme serotonin dan norepinefrin oleh enzim
MAO, yang mengarah ke peningkatan hormon ini di situs reseptor. Lebih tua zat
(tranylcypromine, phenelzine) ireversibel menghambat MAO, sedangkan moclobemide
sediaan yang lebih baru adalah inhibitor reversibel dengan waktu paruh 1 sampai 3 jam.
Karena sifat farmakologisnya, MAOIs memiliki efek pada tekanan darah dan SSP. Itu efek
pada tekanan darah dapat ditingkatkan dalam kombinasi dengan analgesik (misalnya
pethidine). Simpatomimetik, terutama simpatomimetik yang bekerja secara tidak langsung
agen seperti efedrin, dapat menyebabkan krisis hipertensi yang parah. Penghentian akut
MAOI klasik dapat menyebabkan sindrom yang parah, termasuk depresi serius, bunuh diri,
delusi paranoid dan sebagainya. Sindrom penarikan sebaliknya, setelah penghentian MAOI
reversible jarang diamati dan dapat dibalik dalam 12-18 jam.
Litium
Lithium digunakan sebagai penstabil mood pada pasien dengan gangguan bipolar. Ini
memiliki indeks terapeutik yang sempit; jadi,keracunan adalah komplikasi pengobatan kronis
yang sering dan mengancam nyawa. Tanda keracunan adalah gejala gastrointestinal dan SSP
sebagai serta perubahan EKG. Sepertinya tidak ada penarikan efek setelah penghentian
pemberian litium secara tiba-tiba. Namun, depresi berisiko kambuh dan kekambuhan total
afektif sangat tinggi, terutama di periode segera setelah penghentian.

Interaksi apa yang harus dipertimbangkan di hadapan obat antipsikotik yang

diresepkan di perioperatif?
Sifat farmakologis TCA pada jantung sistem konduksi serta peningkatan kepekaan
terhadap Stimulasi simpatomimetik menyebabkan peningkatan risiko kardiovaskular pada
pasien ini. Jadi, di satu sisi evaluasi pra operasi harus fokus pada sistem kardiovaskular
(EKG, dll.). Di sisi lain, ada peningkatan risiko selama anestesi karena interaksi dengan obat
lain. Jadi, simpatomimetik harus dihindari (misalnya sebagai tambahan untuk local anestesi).
Selanjutnya karena metabolisme melalui Sistem CYP P450, interaksi dengan berbagai obat
(antibiotik, analgesik, dll.) dimungkinkan. Melalui jalur ini, TCA juga dapat mempotensiasi
efek hipnotik, opioid, dan volatile anestesi.
Dua studi menyelidiki apakah pengobatan antipsikotik harus dilanjutkan atau tidak
dalam perioperatif. Dalam uji coba pertama, ditunjukkan penghentian itu mengakibatkan
tingkat kebingungan pasca operasi yang lebih tinggi. Oleh karena itu, penulis
merekomendasikan pengobatan lanjutan untuk mencegah komplikasi pasca operasi. Studi
acak lainnya menunjukkan bahwa penghentian antidepresan tidak meningkatkan kejadian
hipotensi dan aritmia jantung selama anestesi, tetapi gejala depresi dan kebingungan lebih
sering terjadi dibandingkan dengan pasien yang terus mengonsumsi antidepresan. SSRI
dimetabolisme oleh sistem CYP P450 dan beberapa molekul ini atau metabolit inhibitornya
kuat dari isoenzim sistem CYP yang sama. Ini dapat menyebabkan peningkatan kadar dan
setidaknya efek toksik SSRI dan/atau obat lain yang digabungkan dengan ini. Kombinasi
paling berbahaya adalah SSRI dengan MAOI atau TCA serotonergik seperti clomipramine.
Juga kombinasi SSRI dengan petidin, pentazocine dan tramadol dapat menyebabkan
serotonergic sindroma.
Dua interaksi yang relevan telah dijelaskan di pasien dalam pengobatan kronis dengan
MAOI yang menjalani anestesi. Pertama, pemberian petidin, pentazocine dan
dextrometorphan blok presinaptik serotonin dan dapat menyebabkan reaksi rangsang karena
aktivitas serotonergik yang berlebihan. Jenis reaksi depresi mental seharusnya terkait dengan
penghambatan enzim mikrosomal, menyebabkan akumulasi anestesi. Kedua, penggunaan
obat simpatomimetik yang bekerja secara tidak langsung menginduksi pelepasan norepinefrin
dari intraseluler yang dapat menyebabkan krisis hipertensi. Jadi, sediaan ini merupakan
kontraindikasi dan, jika diperlukan, simpatomimetik kerja langsung harus digunakan.
Lithium menunjukkan beberapa interaksi dengan analgesik dan anestesi yang harus
diperhitungkan. NSAID dapat meningkatkan kadar litium serum dengan mengurangi ekskresi
litium dan/atau meningkatkan penyerapan Kembali ginjal yang mungkin menyebabkan kadar
litium beracun. Enzim pengubah angiotensin inhibitor, diuretik tiazid, dan metronidazol juga
bisa meningkatkan kadar serum litium. Lebih lanjut, interaksi dengan non-depolarisasi (mis.
pancuronium) serta depolarisasi pelemas otot telah dijelaskan, menyebabkan perpanjangan
blokade neuromuskuler. Termoregulasi sering terganggu pada pasien dengan gangguan
kejiwaan menerima obat antipsikotik. Dibandingkan dengan pasien kontrol tanpa pengobatan,
mereka secara kronis diobati dengan agen antipsikotik memiliki suhu inti yang jauh lebih
rendah selama anestesi, tetapi kejadian menggigil pasca anestesi tidak meningkat.
Rekomendasi
 1. Pasien yang dirawat secara kronis dengan TCA harus menjalani evaluasi jantung
sebelum anestesi (tingkat rekomendasi: D)
2. Pengobatan antidepresan pada pasien depresi kronis tidak boleh dihentikan sebelum
dilakukan anestesi (tingkat rekomendasi: B)
3. Tidak direkomendasikan pengobatan SSRI secara perioperatif (tingkat
rekomendasi:D)
4. Irreversible MAOIs harus dihentikan ± 2 minggu sebelum anestesi. Untuk
menghindari kambuh penyakit yang mendasari, pengobatan harus diganti ke
reversible MAOIs (tingkat rekomendasi: D)
5. Pengobatan antipsychotic harus dilanjutkan pada pasien skizofrenia kronis dengan
perioperatif (tingkat Rekomendasi: B).
6. Pemberian litium harus dihentikan 72 jam sebelum operasi. Ini dapat dimulai kembali
jika pasien sudah memiliki elektrolit normal, yaitu hemodinamik stabil dan mampu
makan dan minum. Tingkat darah lithium harus dikontrol dalam 1 minggu (tingkat
Rekomendasi: D)
7. Pada pasien yang menjalani operasi kecil dibawah lokal anestesi, kelanjutan terapi
litium bisa dipertimbangkan (nilai rekomendasi: D).

Penghubung perioperatif dari terapi antikoagulasi

Penatalaksanaan pasien yang membutuhkan gangguan sementara dari terapi
antikoagulan dengan VKAs karena pembedahan atau prosedur invasif merupakan topik
penting didalam keseharian praktik anestesi.
Menjembatani antikoagulasi mengacu pada adiministrasi Unfractionated Heparin
(UFH) atau Low Molecular Weight Heparin (LMWH) dalam dosis terpeutik untuk periode
sebelum dan sesudah operasi, selama waktu tersebut Terapi VKA berpotensi untuk
dihentikan.
Tujuan ‘bridging’ :
- Meminimalkan pasien tidak menerima antikoagulasi dosis terapeutik
- Meminimalkan risiko peristiwa tromboemboli yang menghancurkan spt stroke atau
trombosis katup jantung prostetik.
Meski berisiko untuk kejadian tromboemboli selama gangguan VKA sementara, itu
dianggap sebagai relatif rendah (<3%), ini masih ada konsekuensi.  Trombosis katup jantung
mekanis berakibat fatal pada 15% pasien, dan stroke emboli menyebabkan kecacatan besar
atau kematian pada 70% pasien.
Rekomendasi
1. Pada pasien berisiko tinggi yang menjalani antikoagulasi oral manajemen ‘bridging’
untuk periode perioperatif ini sangat recommended sesuai dengan yang ada pedoman
klinis (tingkat rekomendasi: A).
2. Pada prosedur bedah minor seperti katarak atau minor operasi jaringan lunak,
kelanjutan terapi warfarin harus dipertimbangkan sebagai ganti memulai ‘bridging’
terapi (tingkat rekomendasi: C).

Bagaimana cara mengevaluasi jalan napas?

Selama periode 1999–2005, gagal atau sulit intubasi menyebabkan 2,3%, yaitu 50 dari
2211, kematian terkait anestesi di AS. Berlatarbelakangi masalah tersebut, kesulitan intubasi
mengalami modifikasi, seperti alat supraglotis jalan nafas dan videolaryngoscopes.
Prediksi Difficult Facemask Ventilation (DMV) yaitu menampilkan ventilasi tahapan
utama untuk mempertahankan oksigenasi yang tepat pada pasien anestesi ketika mencoba
pada instrumen kontrol jalan nafas mengalami kegagalan. Skrining untuk situasi berisiko
tinggi menggunakan klinis gejala sederhana, penting diperhatikan dan siap menerapkan
pencegahan lini pertama menggunakan alat validasi (tingkat bukti: 3)
Bukti: kriteria difficult facemask ventilation dan impossible mask ventilation.
lima kriteria menjadi faktor independen untuk DMV (difficult facemask ventilation) dalam
populasi orang dewasa yang menjalani operasi elektif yaitu:
1. operasi: usia lebih tua dari 55 tahun;
2. BMI lebih dari 26 kg m2
3. kehadiran jenggot
4. kekurangan gigi
5. riwayat mendengkur.

Dengan tidak adanya faktor-faktor tersebut, kemungkinan besar pasien akan mudah
berventilasi. Risiko sulitnya intubasi empat kali lebih tinggi dengan adanya risiko DMV.
gambaran empat tingkat kesulitan dan masing-masing kejadian dalam pengaturan anestesi
umum dengan atau tanpa muscle relaxant.
 Pentingnya tes tonjolan mandibula dalam memprediksi DMV dan DMV yang
dikombinasikan dengan intubasi yang sulit ditekankan. Jenggot adalah satu-satunya faktor
risiko yang dapat dimodifikasi dengan mudah untuk DMV (MV tingkat 3). Kondisi
seperti adanya faringostomi atau eksenterasi orbital dengan komunikasi antara orbit dan
rinofaring merupakan penyebab luar biasa dari DMV.
Lima prediktor independen dari impossible mask ventilation (MV) yaitu:
1. perubahan radiasi leher
2. jenis kelamin laki-laki
3. apnea tidur
4. Mallampati grade 3 atau 4
5. adanya jenggot

bukti : kriteria susah dilakukannya intubasi

Screening Tests
Mallampati classification

Korelasi dengan nilai Cormack dan Lehane tidak terlalu dapat diandalkan untuk klasifikasi
Mallampati 2 dan 3. Namun, ada korelasi yang baik antara ketaatan pada klasifikasi 1 dan
laringoskopi kelas I. Demikian pula, klasifikasi 4 umumnya dikaitkan dengan kelas III atau
IV.
Klasifikasi Mallampati yang tidak mencukupi telah secara spesifik ditunjukkan pada pasien
obesitas. Ini tetap berguna dalam populasi ini (BMI 40 kg m 2) hanya jika dilakukan dengan
sambungan kranioserviks pasien diperpanjang daripada netral dan jika pasien diabetes. Data
ini menunjukkan bahwa klasifikasi ini tidak lagi dianggap mampu memprediksi pandangan
laringoskopi dengan presisi.
Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa klasifikasi Mallampati selain 1 dan klasifikasi
Mallampati 4 adalah dua dari lima kriteria samping tempat tidur yang mudah dievaluasi dari
skor risiko yang disederhanakan untuk kesulitan jalan napas. kriteria lainnya adalah bukaan
mulut kurang dari 4 cm, riwayat intubasi yang sulit dan adanya gigi depan atas.
El-Ganzouri score
skor El-Ganzouri memperhitungkan berat badan, mobilitas kepala dan leher, pembukaan
mulut, kemungkinan subluksasi rahang, selain jarak tiromental, klasifikasi Mallampati, dan
riwayat intubasi yang sulit. Nilai 4 atau lebih memiliki nilai prediksi yang lebih baik untuk
laringoskopi yang sulit dibandingkan dengan klasifikasi Mallampati yang lebih unggul dari 2.

Upper lip bite test (ULBT) terdiri dari tiga kelas:

1. kelas I, gigi seri bawah dapat menggigit bibir atas, membuat mukosa bibir atas sama
sekali tidak terlihat
2. kelas II, manuver menggigit yang sama menunjukkan mukosa bibir atas yang terlihat
sebagian
3. kelas III, gigi seri bawah gagal menggigit bibir atas. Pada prediktor yang lebih baik
untuk intubasi yang sulit daripada klasifikasi Mallampati minimal 2.

Kombinasi ULBT dengan jarak tiromental (ambang: 6,5 cm) dan jarak interincisor (yaitu
pembukaan mulut; ambang: 4,5 cm) mudah dilakukan dan lebih dapat diandalkan sebagai
prediktor untuk intubasi yang sulit. Yang menarik, ULB tampaknya berguna sebagai
prediktor untuk intubasi yang sulit dengan videolaringoskopi GlideScope.
Practical evaluation
Benumof mengelompokkan 11 elemen utama pemeriksaan fisik dan kriteria yang harus
dipenuhi agar menunjukkan bahwa intubasi tidak akan sulit. Evaluasi ini menggunakan
elemen paling relevan dari tes utama atau skor yang diajukan pada saat daftar dibuat. Ini
dilakukan dengan mudah dan cepat dan tidak memerlukan peralatan khusus. Elemen
tambahan diperoleh dengan menanyai pasien dan mempelajari laporan anestesi sebelumnya,
dengan mengingat bahwa kesulitan intubasi dapat bervariasi pada pasien yang sama dari satu
prosedur ke prosedur lainnya, dan bahkan hanya berjarak beberapa jam.
Kriteria yang patologis sampai menegakkan diagnosis intubasi yang tidak mungkin dengan
sendirinya jarang terjadi. Biasanya, kemungkinan intubasi yang sulit didukung oleh beberapa
elemen konvergen. Reliabilitas penilaian meningkat dengan jumlah kriteria yang
dipertimbangkan. Telah diusulkan bahwa kombinasi ideal mencakup tiga tes jalan napas:
pembukaan mulut, tonjolan dagu dan ekstensi atlanto-oksipital. Demikian pula,
menggabungkan klasifikasi Mallampati 3 atau 4 dengan jarak tiromental kurang dari 6,5 cm
atau jarak sternomental kurang dari 12,5 cm.
Tabel 8
Elemen utama pemeriksaan untuk mendeteksi kesulitan intubasi
Sebelas elemen pemeriksaan Kriteria yang mendukung intubasi yang
mudah
Panjang gigi seri atas Gigi seri pendek (evaluasi kualitatif)
Overriding anterior yang tidak disengaja Tidak ada penggantian gigi rahang atas pada
pada gigi rahang atas pada gigi rahang gigi rahang bawah.
bawah (retrognathism)
Penonjolan sukarela dari gigi rahang bawah Penonjolan anterior gigi rahang bawah
ke arah anterior gigi rahang atas. relatif terhadap rahang atas gigi (subluksasi
TMJ)
Jarak interincisor (mulut terbuka) Lebih dari 3 cm
Klasifikasi mallampati (posisi duduk) 1 atau 2
Konfigurasi langit-langit Seharusnya tidak tampak sangat sempit atau
sangat melengkung
Jarak tiromental (ruang mandibula) 5 atau 3 cm lebar jari
Kepatuhan ruang rahang bawah Palpasi kualitatif dari keuletan / kelembutan
normal
Panjang leher Bukan leher pendek (evaluasi kualitatif)
Tebal leher Bukan leher pendek (evaluasi kualitatif)
Rentang gerak kepala dan leher Leher tertekuk 358 di dada dan kepala 80 di
leher (yaitu posisi mengendus)
Pemeriksaan para-klinis untuk deteksi sistematis sulit intubasi.
Tidak ada uji para-klinis yang dapat dianjurkan dalam rutinitas evaluasi jalan nafas
pra-anestesi. Laringoskopi tidak langsung dapat memprediksi gambaran laringoskopi
langsung yang serupa. Pemeriksaan ini mungkin tidak mungkin dilakukan pada pasien
tertentu, termasuk 15% yang memiliki refleks muntah yang kuat, dan orang lain yang tidak
bisa duduk atau siapa yang menolaknya. Kombinasi klinis dan kriteria radiologi yang
diusulkan oleh Naguib et al. Menarik dari sudut pandang retrospektif, tetapi tidak bisa
diterapkan secara sistematis sebagai alat deteksi. Intubasi umumnya lebih sulit pada wanita
hamil dan di THT 282 dan pasien trauma. Patologi tertentu dikaitkan dengan peningkatan
risiko kesulitan jalan napas. Di antara yang paling umum adalah diabetes. Saat ini, intubasi
yang sulit harus diantisipasi. Varian dari tanda tes adalah studi telapak tangan dari tangan
dominan pasien. Akromegali juga dianggap sebagai faktor risiko. Sulit intubasi terjadi pada
sekitar 10% pasien dengan ini penyakit. Sulitnya intubasi lebih sering terjadi pada obesitas
dibandingkan pada pasien kurus, dengan sebuah tingkat kesulitan intubasi 15,5% pada pasien
obesitas (BMI> 35 kg m2) dibandingkan dengan 2,2% pada pasien kurus (BMI <30 kg m2)
(tingkat bukti: 2þ). Secara umum, masalah terkait dengan tindik lidah, penyakit bawaan,
kondisi rematik, patologi lokal dan riwayat trauma mudah diidentifikasi selama fisik
pemeriksaan atau dengan menanyai pasien. Sindrom Cowden, papilomatosis lingual dan
angioedema juga bisa menjadi perangkap yang luar biasa (tingkat bukti: Pendekatan
tertimbang faktor prediktif: menuju sebuah indeks klinis kuantitatif untuk intubasi yang sulit.
Pada tahun 1988, Arne´ et al. Mengembangkan indeks klinis itu memperoleh skor
prediktif dengan sensitivitas dan spesifisitas dari 94 dan 96% di bedah umum, 90 dan 93% di
THT operasi non-kanker dan 92 dan 66% pada kanker THT operasi, masing-masing. Indeks
yang ditentukan telah divalidasi dalam studi prospektif (n ¼ 1090) setelah didirikan dalam
studi awal (n ¼ 1200). Analisis statistik berdasarkan 1200 observasi adalah digunakan untuk
menetapkan nilai poin ke masing-masing dipertimbangkan faktor sebanding dengan koefisien
regresi yang mewakili bobot relatif dari setiap intubasi prediktif faktor kesulitan yang
divalidasi dalam studi prospektif kedua dari 1.090 pasien (tingkat bukti: 2þþ) . Baru-baru ini,
Naguib et al memvalidasi persamaan ke memprediksi intubasi yang sulit. Prediksi (l)
ditentukan dengan rumus berikut: l ¼ 0,2262 - 0,4621 jarak tiromental þ 2,5516 Skor
Mallampati - jarak interincisor 1,1461 þ 0,0433 tinggi di mana jarak thyromental, celah
interincisor dan tinggi diukur dalam sentimeter dan Mallampati skor adalah 0 atau 1.
Menggunakan persamaan ini untuk memprediksi intubasi sulit, laringoskopi dan intubasi
trakea akan mudah jika nilai numerik (l) dalam persamaan tersebut kurang dari nol (yaitu
negatif), tetapi sulit jika numerik nilai (l) lebih dari nol (yaitu positif) (tingkat bukti: 2þ).

Tabel 9
Poin untuk variabel berbeda yang memprediksi kesulitan intubasi

Kriteria Nilai yang disederhanakan

sejarah 10 Dengan 11 sebagai nilai

ambang untuk indeks ini, tes
memberikan
sensitivitas hasil berikut,
93%; spesifisitas, 93%;
PPV, 34%;
NPV, 999; intubasi sulit,
3,8%
Populasi umum
Studi validasi, n = 1090

Patologi predisposisi 5

Gejala pernafasan (seperti 3

mendengkur dll)

MO> 5 cm atau subluksasi 0

3,5 cm <MO <5 cm dan 3

subluksasi - 0

MOC3.5 cm dan subluksasi 13

<0

Jarak tiromental C6.5 cm 4

Mobilitas kepala dan leher> 0

1000
Mobilitas kepala dan leher 2
80-1000
 Mobilitas kepala dan leher 5
<80 °

Klasifikasi mallampati 1 0

Klasifikasi mallampati 2 2

Klasifikasi mallampati 3 6

Klasifikasi mallampati 4 8

Total maksimal 48

Pendapat tentang kegunaan indeks jenis ini terkadang sangat negatif. Namun
demikian, mereka memperkenalkan bobot relatif untuk kriteria yang berbeda dan mungkin
memainkan peran yang dapat dibenarkan dalam evaluasi situasi yang tidak mudah atau jelas
sulit. Kesimpulan banyak tes prediksi untuk intubasi yang sulit. Tidak ada yang sempurna.
Reproduksibilitas pengujian dari satu pengamat ke yang lain tidak konsisten karena lintas
usia, jenis kelamin dan kelompok etnis. Ada asosiasi yang dirasakan dalam literatur antara
kesulitan memperkirakan dan mencegah kematian karena tidak mungkin intubasi. Karena
tujuan akhir kita adalah yang terakhir, kita harus melakukannya mengarahkan upaya kita ke
arah pengelolaan yang sulit intubasi untuk mendeteksinya dan pendidikan dalam manajemen
jalan nafas adalah yang terpenting.
Rekomendasi
1. Skrining untuk DMV dan intubasi yang sulit harus dilakukan dilakukan, jika
memungkinkan, pada semua pasien yang berpotensi memerlukan manajemen jalan
napas untuk anestesi serta di ICU. Skrining ini mencakup sejarah kondisi medis,
operasi bedah, riwayat manajemen jalan napas yang sulit dan, jika tersedia,
pemeriksaan catatan anestesi sebelumnya. Itu skrining harus didokumentasikan dalam
bagan pasien.
2. Tidak ada tanda prediksi tunggal untuk kesulitan manajemen jalan nafas yang cukup
dengan sendirinya dan dengan pra-anestesi penilaian membutuhkan kombinasi yang
berbeda kriteria evaluasi yang divalidasi.
3. Potensi DMV harus dievaluasi dan diandalkan adanya dua atau lebih faktor berikut :

BMI minimal 30 kg m2 ; tonjolan rahang parah terbatas; keruh; jenggot; Klasifikasi

 mallampati 3 atau 4; dan berusia minimal 57 tahun.
4. Harus ada kemungkinan ventilasi masker yang tidak memungkinkan dievaluasi dan
mengandalkan kehadiran tiga atau lebih dari faktor-faktor berikut: perubahan radiasi
leher; kelamin pria; OSA; Mallampati kelas 3 atau 4; dan kehadiran sebuah jenggot.
5. Skrining multimodal sistematis untuk intubasi yang sulit harus mencakup klasifikasi
Mallampati, yaitu jarak thyromental, jarak bukaan mulut atau antar asosiasi dan
ULBT.
6. Perhatian khusus pada evaluasi untuk kemungkinan intubasi yang sulit harus dibayar
dengan medis tertentu kondisi seperti obesitas, OSAS, diabetes, tetap tulang belakang
leher, patologi THT dan preeklamsia. Lingkar leher lebih dari 45 cm adalah hal lain
tanda peringatan.
7. Videolaringoskopi yang sulit sulit untuk diprediksi, seperti sejauh ini hanya sedikit
penelitian yang menjawab pertanyaan ini.

Bagaimana seharusnya pasien diinformasikan risiko perioperatif?

Pengantar
Pasien memiliki hak moral dan hukum untuk diinformasikan apa yang akan terjadi pada
mereka. Meskipun proses mendapatkan persetujuan untuk anestesi dan pembedahan
bervariasi antar negara, prinsip yang umum adalah pasien harus cukup memahami tentang
risiko dan manfaat prosedur yang diusulkan untuk membuat informasi keputusan. Selain itu,
ahli anestesi berpikir bahwa menyediakan informasi mungkin memiliki efek menguntungkan
pada pasien kecemasan, kepuasan dengan perawatan dan mungkin kepatuhan dengan terapi
atau instruksi.
Bagaimana seharusnya informasi disajikan kepada pasien? 
Secara umum, ada tiga pilihan pelengkap yang tersedia bagi ahli anestesi terkait media
komunikasi: lisan, tertulis atau beberapa bentuk presentasi audio-visual (video atau berbasis
komputer). 
a. Informasi verbal 
Uji coba acak dari informasi pra operasi semuanya menggunakan interaksi
verbal / tatap muka pasien / ahli anestesi sebagai kelompok kontrol, jadi tidak ada
penelitian yang benar-benar menjawab pertanyaan apakah informasi verbal / lisan
bermanfaat.
Informasi berbasis media dinilai secara resmi pada tahun 2003 oleh Lee. Pada saat itu,
mereka menemukan 15 RCT informasi berbasis media (tertulis atau video), meliputi
 anestesi umum (sembilan RCT), anestesi regional (dua RCT) dan manajemen nyeri
(empat RCT)
b. Informasi tertulis 
Studi yang tersedia menunjukkan bahwa informasi tertulis melengkapi
konsultasi pribadi mungkin bermanfaat dalam hal kepuasan, pengetahuan,
pengurangan kecemasan dan partisipasi dalam pengambilan keputusan.
c. Informasi Multimedia
Media terbaru difokuskan pada penggunaan klip video atau informasi berbasis
komputer. Done dan Lee menemukan peningkatan pengetahuan sebelum operasi
rawat jalan dengan video pra-anestesi, terutama yang berkaitan dengan pengetahuan
tentang risiko. Meta-analisis oleh Lee menyimpulkan bahwa informasi video
mengurangi keadaan kecemasan. Baru-baru ini,
1) Menemukan penurunan kecemasan sebelum anestesi regional dengan teknik
berbasis video menunjukkan perolehan informasi yang unggul dengan video dan
konsultasi dibandingkan dengan hanya konsultasi tatap muka atau konsultasi
dengan informasi tertulis,menemukan manfaat dalam perolehan informasi, tetapi
tidak berpengaruh pada kecemasan dengan informasi risiko berbantuan video
2) Menunjukkan manfaat pada kecemasan dan kepuasan dengan pendekatan berbasis
web. Besarnya efek ini pada kecemasan relatif kecil, sehingga relevansi klinisnya
tidak jelas.

Dalam masing-masing media ini, pertanyaan tentang bagaimana menyajikan risiko dan
manfaat relatif muncul. Ada wawasan dari literatur psikologis mengenai hal ini, tetapi sedikit
bukti langsung yang mendukung satu pendekatan di atas yang lain. Meskipun tidak secara
langsung berasal dari studi terkait anaesthesiar, orang lebih memilih risiko diberikan sebagai
perkiraan numerik daripada istilah kualitatif (jarang, umum, dll, bahkan ketika ini
didefinisikan)

Rekomendasi 
(1) Jumlah informasi yang diberikan kepada pasien harus didasarkan tentang apa yang ingin
mereka ketahui (nilai rekomendasi: C). 
(2) Informasi tertulis dapat digunakan dengan aman untuk melengkapi konsultasi langsung
(tingkat rekomendasi: A). 
(3) Informasi tertulis tidak boleh digunakan sebagai pengganti konsultasi langsung (tingkat
rekomendasi: C). 
(4) Pasien lebih suka diberi perkiraan numerik risiko (tingkat rekomendasi: C). 
(5) Informasi tertulis dan video adalah metode yang efektif untuk memberikan informasi
(tingkat rekomendasi: A).
(6) Informasi tertulis dan video adalah metode yang efektif untuk mengurangi kecemasan,
tetapi efek klinisnya kecil (tingkat rekomendasi: A)
KESIMPULAN

Rekomendasi ini membahas dua pertanyaan utama: bagaimana seharusnya klinik

konsultasi pra operasi diatur dan bagaimana penilaian pasien sebelum operasi dipertunjukkan.
Untuk menjawab pertanyaan ini, literatur yang relevan dari 10 tahun terakhir disaring dan
bukti dievaluasi untuk memberikan - bila memungkinkan - dinila rekomendasi tentang topik
yang berbeda. Mengambil pendekatan sistematis untuk mencari bukti yang tersedia dan ini
informasi diinterpretasikan oleh para ahli di bidangnya memesan untuk membentuk
pedoman. Hal ini berbeda dengan tinjauan sistematis yang menurut definisi adalah tinjauan
yang menggunakan pendekatan sistematis dengan mengumpulkan bukti untuk menjawab
pertanyaan klinis spesifik. Pendekatan seperti itu dinilai tidak sesuai untuk pedoman ini,
sebagai masalah evaluasi pra operasi non-jantung dewasa pasien operasi mencakup wilayah
yang sangat luas, mungkin berisi beberapa ratus pertanyaan spesifik yang akan perlu
dianalisis.
Menyadari fakta bahwa rekomendasi saat ini hanya mencakup sebagian dari
pertanyaan yang relevan evaluasi pra operasi pasien. Secara khusus, penyakit yang tidak
umum, pengobatan khusus dan strategi pengobatan sengaja tidak dimasukkan karena dua
alasan. Pertama, bukti ilmiah yang tersedia yang menjadi dasar rekomendasi yang
memungkinkan adalah sama lebih sedikit daripada bukti yang lebih umum masalah yang
dibahas dalam pedoman ini. Kedua, pendekatan rinci seperti itu termasuk semua
kemungkinan penyakit dan obat-obatan akan membuahkan hasil yang luar biasa dokumen
yang akan kehilangan kegunaannya dalam klinis sehari-hari praktek. Untuk situasi khusus ini,
rekomendasi global adalah mengandalkan saran spesialis dan menyaring literatur untuk
laporan kasus dan / atau penyediaan rangkaian kasus informasi tentang bagaimana menangani
spesifik langka tertentu kasus.
Pedoman ini bertujuan untuk memberikan bantuan evaluasi pra operasi pasien dewasa
dengan memberikan rekomendasi pada beberapa yang paling sering menemukan pertanyaan
dalam evaluasi pra operasi klinik. Rekomendasi ini didasarkan pada ringkasan (dan penilaian)
dari bukti terbaru tentang berbagai topik yang dibahas yang seharusnya memungkinkan
pembaca menafsirkan bukti ini dan membuat - jika perlu - milik mereka memiliki 'opini ahli'.
Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman nasional yang
mungkin,meskipun kami berharap mereka dapat membantu mengembangkan kesatuan
pendekatan di antara negara-negara Eropa yang berbeda di masa depan. Sebaliknya, Satgas
bertujuan untuk meringkas latar belakang ilmiah terkini untuk mengatasi berbagai masalah
penting dalam evaluasi pra operasi pasien itu harus membantu setiap ahli anestesi Eropa
dalam mereka latihan sehari-hari. Tidak diragukan lagi bahwa rekomendasi saat ini akan
menjadi bahan evaluasi ulang secara berkala dengan munculnya bukti baru dan terus menerus
umpan balik kami menyambut.
 DAFTAR PUSTAKA
De Hert, S., Imberger, G., Carlisle, J., Diemunsch, P., Fritsch, G., Moppett, I.,Smith, A.
(2011). Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery:
Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of
Anaesthesiology, 28(10), 684–722. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e3283499e3b