STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 51 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Ambai, No. 97
No. RM : 366152

II. IDENTITAS WALI/SUAMI

Nama : Tn. W
Usia : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Ambai No. 97

III. ANAMNESA
Keluhan Utama : Perut bagian bawah terdapat benjolan

Telaah : Seorang wanita 51 tahun datang ke IGD RS Haji Medan dengan

keluhan terasa ada benjolan pada perut bagian bawah yang tidak nyeri.
Pasien juga mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sangat banyak
pada saat menstruasi. Darah yang keluar bergumpal dan haid
berlangsung selama lebih dari 10 hari, haid tidak teratur, tidak ada
keputihan, BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD :-

RPK :-

RPO :-

Alergi :-

RIWAYAT MENARCHE

Menarche : 14 Tahun

Siklus : 29 Hari

Lama : 6-7 hari

Banyak darah : 2-3 x ganti pembalut / hari

Dismenore : ya, pada hari pertama dan kedua

 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Anemia :-

Hipertensi :-

Penyakit Ginjal :-

Rheumatik :-

DM :-

Penyakit Jantung :-

Lainnya :-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis
Td : 127/83 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 37° C
BB : 60 Kg
TB : 155 Cm

STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephali, Anemis (-/-), ikterik, (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Sp : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Abdomen membesar, tidak ada tanda peradangan

Palpasi : Teraba masa setinggi pusat dan 1 jari di atas simphisis pubis, dan 1 jari
dibawah pusat, mobile.

Perkusi : Pekak di regio hipogastrica

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN INSPEKULO

Porsio : licin

Erosi :-
Ectropion :-

Lacerasi :-

Polip :-

Bunga Kol :-

Leukopiaki :-

Sciller Test :-

PEMERIKSAAN DALAM

VAGINA TOUCHER

Uterus

- Posisi : Antefleksi
- Besarnya : Sebesar kepala bayi
- Mobilitas : Mobile
- Konsistensi : Kenyal
- Permukaan : Rata
- Nyeri Tekan : Tidak ada

Parametrium Kanan/Kiri : Kanan/kiri lemas (dalam batas normal)

Adnexa Kanan/Kiri : Tidak teraba massa

Cavum Douglas : Tidak menonjol

Douglas crise : (-)

Vagina

- Dinding : Normal
- Tanda Peradaangan : (-)
- Sekret : (-)
- Massa : (-)

Pemeriksaan sekret vagina

Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kultur : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Rectal Toucher : Sfingter ani ketat, mukosa rectum licin (tidak teraba
massa, ampulla recti kosong)

PAP’S SMEAR

Diambil tanggal : (-)

Hasil : (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ( Trans Abdominal Sonografi )

 Kandung kemih tidak terisi

 Uterus antefleksi lebih berat dari biasanya
 Tampak massa hiperecoic di uterus dengan ukuran 10,8 cm x 11,07 cm

Kesan : Mioma Uteri

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Mioma uteri
 Kista Ovarium

VII. DIAGNOSA KERJA

Mioma Uteri

PERSIAPAN PRE OPERASI

1. Inform Consent
2. Konsul dengan dokter anestesi
3. IVFD RL terpasang, kateter urin terpasang
4. Sterilisasi ruang operasi dan alat operasi
5. Pemeriksaan penunjang medis
6. Persiapan PRC 1 bag

PERIHAL OPERASI

Supervisor : dr. Putri Aini Daulay, Sp.OG

Tanggal : 3 September 2021

Pukul : 08.00 WIB

PROSEDUR OPERASI

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang

2. Dilakukan tindakan anestesi kemudian aseptic dengan betadine dan alcohol 70% kemudian
ditutup menggunakan duk steril, kecuali lapangan operasi
3. Dilakukan insisi abdomen dengan metode midline mulai dari subcutis dinding abdomen
dibuka lapis demi lapis hingga peritoneum
4. Identifikasi uterus tampak uteral miomatosis sebesar telur ayam dan diputuskan untuk
histerektomi
5. Ligamentum rotundum di klem dan digunting, kemudian diikat dilakukan pembebasan plica
vesica urinaria, ligamentum infundibula perucam di klem di gunting dan diikat, ligamentum
cardinal dextra et sinistra, di klem dan digunting dan diikat
6. Ligamentum secrouterina di klem, digunting kemudian diikat lalu evaluasi perdarahan
terkontrol
7. Evaluasi adneksa dextra sinistra, diputuskan untuk BSO
8. Tuba fallopi dextra di klem di gunting dan diikat, tuba fallopi sinistra di kelm di gunting di
ikat, evaluasi perdarahan terkontrol jika vesika urinaria diikat kembali
9. Dinding abdomen dijait secara selusur
10. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril
11. Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI

 Pantau kesadaran dan tanda-tanda vital

 Pantau tanda-tanda perdarahan

TERAPI POST OPERASI

 IVFD RL 20 gtt/ menit

 Inj.cefriaxone 1gr/12 jam
 Inj.keterolac 30mg/8 jam
 Inj.ranitidine 50mg/12 jam
 Pronalges suppositoria 100mg/8jam

HASIL PATOLOGI ANATOMI MIOMA UTERI

 Makroskopik : diterima jaringan uterus dan ovarium dnegan ukuran 12x9x8 cm. Pada
pemotongan tampak massa tumor warna putih keabuan
 Mikroskopik :
- Sediaan jaringan dari serviks dalam batas normal
- Sediaan jaringan dari massa tumor tampak gambaran sel-sel bentuk spindle yang
tersusun sejajar ke segala arah dan sebagian membentuk kumparan
- Sediaan jaringan dari ovarium dalam batas normal.