Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2003

Pasal 8 Ayat (1) huruf c-

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………………………………….
5. A g a m a : ………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………………………………….
5. A g a m a : ………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 …..
I. Calon Suami II. Calon Istri

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)