PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIRACAP
JL.Raya H.Anwari No 76 Kec.Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Telepon (0266) 6494482 Email:puskesmas_ciracap@yahoo.com

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Ciracap,
Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )
Nama penderita :...........................................................................
Umur :...........................................................................
Alamat :...........................................................................
Pekerjaan :...........................................................................
Diagnosis :...........................................................................
Therapi :...........................................................................
............................................................................
............................................................................
Dokter yang menerima rujukan

(........................................)
1. Perlu kontrol kembali :..........................................
2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................

Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsultasi