Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS CIRACAP UPTD PUSKESMAS CIRACAP
JL.Raya H.Anwari No 76 Kec.Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176 JL.Raya H.Anwari No 76 Kec.Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Telepon (0266) 6494482 Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com Telepon (0266) 6494482 Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PULANG


SURAT KETERANGAN PULANG
Puskesmas Ciracap, dengan ini menyatakan pasien :
Puskesmas Ciracap, dengan ini menyatakan pasien :
NamaPasien :……………………………………………………………
NamaPasien :…………………………………………………………...
No RM :……………………………………………………………
No RM :…………………………………...................................
Diagnosa :……………………………………………………………
Diagnosa :…………………………………...................................
Tindakan :……………………………………………………………
Tindakan :……………………………………................................
Dinyatakan boleh meninggalkan Puskesmas Ciracap dan control
Dinyatakan boleh meninggalkan Puskesmas Ciracap dan control
kembali pada Hari/Tanggal……………………………………….2017
kembali pada Hari/Tanggal……………………………………….2017
Ciracap ,………………………….2017
Ciracap,………………………….2017
Pemeriksa,
Pemeriksa,

(………………………………..……)
(………………………………..……)

Anda mungkin juga menyukai