Nomor : 009/PC/A/XVI/7354/IX/10

Lamp. : 7
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU)
di -
JAKARTA

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Cabang ke-XV Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten
Nganjuk yang dilaksanakan pada tanggal 04 – 06 Januari 2021 dan rapat Tim Formatur pada
tanggal 13 Januari 2021 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PC IPNU
Kabupaten Nganjuk Masa Khidmat 2021 - 2023, maka dengan ini kami mohon kepada
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU) untuk menerbitkan Surat
Pengesahan tentang Kepengurusan PC IPNU Kab. Nganjuk.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara pemilihan ketua Pimpinan Cabang pada Konferensi Cabang IPNU Kab.
Nganjuk ;
2. Surat Keputusan Konferensi Cabang tentang Pemilihan ketua Pimpinan Cabang
IPNU Kab. Nganjuk;
3. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur cabang ;
4. Surat Keputusan tim Formatur Cabang tentang Susunan pengurus PC IPNU Kab.
Nganjuk ;
5. Susunan Pengurus Lengkap Pimpinan Cabang IPNU Kab. Nganjuk masa khidmat
2021-2023;
6. Surat rekomendasi pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kab. Nganjuk ;
7. Surat rekomendasi pengesahan Pimpinan Wilayah IPNU Provinsi Jawa Timur;
8. Fotocopy KTP pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara);
9. Fotocopy sertifikat kaderisasi pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara);
10. Dokumentasi kegiatan konfercab;
11. Profil kepengurusan organisasi IPNU

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Nganjuk, 29 Dzulqa’dah 1431 H
27 Oktober 2010 M
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN NGANJUK
Ketua Sekretaris

ttd ttd

SAMSUN TOHARI AMINNULLAH SAHAL

NIA. 05.05.92.000001 NIA. 05.05.92.000002

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Wilayah IPNU Provinsi Jawa Timur
 SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TENGAH
MASA KHIDMAT 2021 – 2023
==========================================================
PELINDUNG : PCNU KABUPATEN NGANJUK

PEMBINA : 1. KH. Mansyur Khadziq

2. Muhammad Ridwan, S.Pd
3. Drs. Amron Awaludin
4. H. Matriyanto M. Pd
5. Drs. Muhammad Agus TM
6. Drs. Syukur Ahadi
7. Drs. Asfuri Muhsis, M. Si
8. Masrukhan, M. Si
9. Ahmad Agus Setyawan, S.Pd
10. Muhammad Ikhwan, S.Pd
11. Kholil Mustamid Asrori, S.Th.I
12. Rian Jhon El Faza, S.Sos
13. Ariyanto
14. Habib Sholeh, S.Ag
15. Nasichun
16. Hanif Dwi Prasetyo
17. Muhammad Adnan
BADAN PENGURUS HARIAN
Ketua : Akhmad Yusuf Makhasin
Wakil ketua : Takhassasu Adkha
Wakil Ketua : Muhammad Aji Setyo
Wakil Ketua : Ahmad Muhsinin
Wakil Ketua : M. Fathul Khoirul Anam
Wakil Ketua : Zidan Kazbian Machi
Wakil Ketua : Ica Annajmusaqib
Sekretaris : Ahmad Miftahur Rozaq
Wakil Sekretaris : Muhammad Rijal
Wakil Sekretaris : Imron Nur Cholis
Wakil Sekretaris : Afit Rizal Susanto
Wakil Sekretaris : Muhammad Renaldi Cahyo
Wakil Sekretaris : Muhammad Fatkhul Mujib
Wakil Sekretaris : Nafi’ul Haq
Bendahara : Bagas Samudya
Wakil Bendahara : Setyanto
Wakil Bendahara : Muhammad Muaffan

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN :
Departemen Organisasi
Koordinator : Muhammad Reyhan
Anggota : Saif Hanif Hidayatulloh
: Naufal Yusuf
: Miftachul Huda
Departemen Kaderisasi
Koordinator : Budi
Anggota : Haris Yulianta
: Mufid Fahrizal Maulana
: Bayu Aji Pamungkas
: Rohmat Khusna
: Dwika Aulia Arif
: Abdul Wachid
: Ahmad Miftakhul Huda
Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren
Koordinator : Muhammad David
Anggota : Rohmat Sutrisno
: Zaenal Arifin
: Salim Muttaqien
: Ahmad Muhsinin

Departemen Dakwah
Koordinator : Heru Ramadhan
Anggota : Khoirul Muttaqien
: Setiyo

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : M. Agus Kurniawan
Anggota : Abdul Wahid
: Syafaat Nugroho Syaifullah
: Alifian Nugroho
: Nurman Saputra
: Ulinnuha

LEMBAGA - LEMBAGA :
Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)
DEWAN KOORDINASI CABANG
Komandan Cabang : Muhammad Mungafi
Wakil Komandan Cabang : Ahmad Bashori
Divisi Administrasi : Sobirin
Divisi Logistik : Iwan Fauzi
Divisi Pendidikan & Pelatihan : Minanur Rohman
Anggota : Riyan
Divisi Lingkungan Hidup & Kemanusiaan : Faidhul Mubarok
Anggota : Miftakhul Ajik
Divisi Humas & Teknologi : Yusuf Asngari
Anggota : Muhammad Faizin
: Ahmad Sigit
Divisi Kedisiplinan : Saiful Hadi
Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)
Direktur : Ahsan Alwi
Sekretaris : Santo
Anggota : Fatihin
: Iqbal Muna

Lembaga Anti Narkoba (LAN)

Direktur : Ahmad Dedy Setyawan
Sekretaris : Syarif Hidayatullah
Anggota : Muhammad Rijal Hafiz
: Muhammad Subhan Efendi

Lembaga Ekonomi Kewirausahaan dan Koperasi (LEKAS)

Direktur : Muhammad Ryan Prasetyo
Sekretaris : Nur Sahid
Anggota : Muhammad Fatoni
: Imam Fahrurozy
: Fani Zulianto

Lembaga Komunikasi Perguruan Tinggi (LKPT)

Direktur : Diqqi Alvi Hasan
Sekretaris : Muhammad Yunus Irfai
Anggota : Nur Ma’ruf
 : Furqan Ahmad Fauzi

BADAN – BADAN
Badan Student Crisis Centre (SCC)
Direktur : Rudi Nuradi
Sekretaris : Aan Edwin
Anggota : Fajar Agung

Badan Student Research Centre (SRC)

Direktur : Aditya Darma
Sekretaris : Nafi Ali
Anggota : Wahyu Agung Syukur
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PC. IPNU PALEMBANG
MASA KHIDMAT 2021 – 2023

Pada hari Minggu tanggal 11 Bulan Juli 2021, pukul 14.00 WIB, telah dilaksanakan
pemilihan Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kota Palembang
dan Tim Formatur Cabang, yang bertempat di Pondok Pesantren Palembang dengan
melalui tahapan sebagai berikut:

1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya 15
3 Qirom bin Karim Kec. Percetakan Negara 10
Suara tidak sah :0
Jumlah totatl suara : 45

Dari tahap Pencalonan Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon
sebagai berikut:

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya 15
3 Qirom bin Karim Kec. Percetakan Negara 10

2. Tahap Pemilihan Dalam tahap pemilihan, bahwa Rekan Qirom bin Karim
mengundurkan diri, dan terpilih Ketua PC IPNU Kota Palembang Masa Khidmat
2019 - 2021 adalah:

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20

3. Pemilihan Tim Formatur Dalam forum pemilihan Tim Formatur PC IPNU Kota
Palembang dari masing-masing daerah pengkaderan adalah sebagai berikut :

No Nama Alamat Daerah Pengkaderan

1 Amar bin Zaid Kec. Johar Baru Utara Ketua Demisioner
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya Ketua Terpilih
3 Rendra Kec. Percetakan Negara Wilayah Selatan
4 Ahsin Kec. Kenari Wilayah Utara
5 Abid Kec. Cikini Wilayah Timur

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 11 Juli 2021

Pimpinan Sidang

M. FADLAN FAUZI AHMAD DINUL ISLAM

Ketua Sekretaris
 KEPUTUSAN KONFERENSI CABANG XXV
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN DEMAK
Nomor: 01/Konfercab XXV/IPNU/VIII/21

Tentang
PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU KABUPATEN DEMAK
MASA KHIDMAT 2021 - 2023
DAN FORMATUR
Bismillahirrahmanirrahim

Konferensi Cabang XXV Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Demak, tanggal
22 - 23 Mei 2021 di Gajah, setelah:

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Konferensi XXV

IPNU dipandang perlu untuk menetapkan ketua
terpilih PC IPNU Demak masa Khidmat 2021 - 2023;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan
personalia pengurus Harian PC IPNU Demak masa
khidmat 2021 - 2023 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi
Cabang XXV IPNU perlu ditetapkan dalam
keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU

Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan

pendapat para peserta konferensi pada pleno pemilihan
ketua PC IPNU Kabupaten Demak

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan AHMAD ZAKI

sebagai ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kabupaten Demak masa Khidmat
2021 - 2023, dengan harapan semoga mampu
mengemban amanat konferensi dengan Sebaik-
baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur
sebagaimana terlampir untuk menyusun dan
menetapkan personalia pengurus harian PC IPNU
Kabupaten Demak masa khidmat 2021 - 2023.

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal : 09 Rabiul Awal 1443 H
15 Oktober 2021 M
KONFERENSI CABANG XXV
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN DEMAK

PIMPINAN SIDANG

Ttd Ttd Ttd

M. FADLAN FAUZI AHMAD DINUL ISLAM M. FADLAN FAUZI

Ketua Sekretaris Anggota
CONTOH BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

KONFERENSI CABANG XXV IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN DEMAK

Bismillahirrohmairrohim

Pada hari ini tanggal 3 Juni 2021 bertempat di gedung PC NU kabupaten Demak

dilaksanakan Rapat Tim Formatur penyusunan Pengurus Pimpinan Cabang IPNU

Kabupaten Demak yang dipimpin oleh ketua Pimpinan Cabang IPNU Demak
(Mandataris Konfercab XXV IPNU) dan diikuti oleh 5 tim formatur. Rapat tim formatur
menghasilkan kepengurusan Pimpinan Cabang IPNU Kabupaten Demak masa khidmat
2021 - 2023 sebagaimana terlampir.

Demak, 3 Juni 2021

Fulan Zaid
Ketua Anggota

Ibrahim Muslim
Anggota Anggota

Awal Akhir
Anggota Anggota
 SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN
Nomor : 017/PW/SRP/XVII/7354/VI/21

Tentang

SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN MAGELANG
MASA KHIDMAT 2021 - 2023

Bismillahirrahmanirrahim
Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Provinsi Jawa Tengah, setelah :
Menimbang : 1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi, diperlukan
kepengurusan yang solid, berkapasitas tinggi dan memiliki legitimasi yang kuat dalam
menjalankan tugas tugas organisasi;
2. Bahwa agar kepengurusan Pimpinan Cabang IPNU Kabupaten Magelang yang telah
tersusun memiliki legitimasi yang kuat, maka perlu dilegalisasi dengan Surat
Pengesahan Pimpinan Pusat.
3. Bahwa untuk mendapat Surat Pengesahan Pimpinan Pusat, perlu diterbitkan Surat
Rekomendasi Pengesahan

Mengingat : 1. Peraturan Dasar IPNU;

2. Peraturan Rumah Tangga IPNU;
3. Peraturan Organisasi Bab VI Pasal 32;
4. PPP IPNU Nomor: 04/PPP/XVI/7354/VIII/15 Bab VI Pasal 9.

Memperhatikan : Permohonan Rekomendasi Pengesahan Pimpinan Cabang IPNU Kabupaten Magelang

dengan Nomor : 002/PC/A/XXII/7354/III/21 tanggal 30 Maret 2021 M

Dengan senantiasa memohon petunjuk Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Merekomendasikan susunan pengurus Pimpinan Cabang Kabupaten Magelang
sebagaimana terlampir;
2. Mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Pusat IPNU untuk segera mengeluarkan
surat pengesahan susunan pengurus Pimpinan Cabang IPNU Kabupaten Magelang;
3. Surat Rekomendasi Pengesahan dapat dijadikan sebagai Surat Pengesahan
Sementara sampai dengan turunnya Surat Pengesahan Pimpinan Pusat;
4. Surat rekomendasi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan.
Wallahulmuwafiq ila aqwamith tharieq

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 28 Dzulqo’dah 1442 H
08 Jui 2021 M
PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI JAWA TENGAH

Ketua Sekretaris

ttd ttd

KAMALUDIN FATHURROHMAN WAHID

NIA. 05.05.92.000001 NIA. 05.05.92.000001

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. PC NU Kab. Magelang
2. Yth. PW NU Provinsi Jawa Tengah
3. Yth. PP IPNU
 SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TENGAH
MASA KHIDMAT 2021 – 2023
==========================================================
PELINDUNG : PCNU KABUPATEN NGANJUK

PEMBINA : 1. KH. Mansyur Khadziq

2. Muhammad Ridwan, S.Pd
3. Drs. Amron Awaludin
4. H. Matriyanto M. Pd
5. Drs. Muhammad Agus TM
6. Drs. Syukur Ahadi
7. Drs. Asfuri Muhsis, M. Si
8. Masrukhan, M. Si
9. Ahmad Agus Setyawan, S.Pd
10. Muhammad Ikhwan, S.Pd
11. Kholil Mustamid Asrori, S.Th.I
12. Rian Jhon El Faza, S.Sos
13. Ariyanto
14. Habib Sholeh, S.Ag
15. Nasichun
16. Hanif Dwi Prasetyo
17. Muhammad Adnan
BADAN PENGURUS HARIAN
Ketua : Akhmad Yusuf Makhasin
Wakil ketua : Takhassasu Adkha
Wakil Ketua : Muhammad Aji Setyo
Wakil Ketua : Ahmad Muhsinin
Wakil Ketua : M. Fathul Khoirul Anam
Wakil Ketua : Zidan Kazbian Machi
Wakil Ketua : Ica Annajmusaqib
Sekretaris : Ahmad Miftahur Rozaq
Wakil Sekretaris : Muhammad Rijal
Wakil Sekretaris : Imron Nur Cholis
Wakil Sekretaris : Afit Rizal Susanto
Wakil Sekretaris : Muhammad Renaldi Cahyo
Wakil Sekretaris : Muhammad Fatkhul Mujib
Wakil Sekretaris : Nafi’ul Haq
Bendahara : Bagas Samudya
Wakil Bendahara : Setyanto
Wakil Bendahara : Muhammad Muaffan

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN :
Departemen Organisasi
Koordinator : Muhammad Reyhan
Anggota : Saif Hanif Hidayatulloh
: Naufal Yusuf
: Miftachul Huda
Departemen Kaderisasi
Koordinator : Budi
Anggota : Haris Yulianta
 : Mufid Fahrizal Maulana
: Bayu Aji Pamungkas
: Rohmat Khusna
: Dwika Aulia Arif
: Abdul Wachid
: Ahmad Miftakhul Huda

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Koordinator : Muhammad David
Anggota : Rohmat Sutrisno
: Zaenal Arifin
: Salim Muttaqien
: Ahmad Muhsinin

Departemen Dakwah
Koordinator : Heru Ramadhan
Anggota : Khoirul Muttaqien
: Setiyo

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : M. Agus Kurniawan
Anggota : Abdul Wahid
: Syafaat Nugroho Syaifullah
: Alifian Nugroho
: Nurman Saputra
: Ulinnuha

LEMBAGA - LEMBAGA :
Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)
DEWAN KOORDINASI CABANG
Komandan Cabang : Muhammad Mungafi
Wakil Komandan Cabang : Ahmad Bashori
Divisi Administrasi : Sobirin
Divisi Logistik : Iwan Fauzi
Divisi Pendidikan & Pelatihan : Minanur Rohman
Anggota : Riyan
Divisi Lingkungan Hidup & Kemanusiaan : Faidhul Mubarok
Anggota : Miftakhul Ajik
Divisi Humas & Teknologi : Yusuf Asngari
Anggota : Muhammad Faizin
: Ahmad Sigit
Divisi Kedisiplinan : Saiful Hadi
Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)
Direktur : Ahsan Alwi
Sekretaris : Santo
Anggota : Fatihin
: Iqbal Muna

Lembaga Anti Narkoba (LAN)

Direktur : Ahmad Dedy Setyawan
Sekretaris : Syarif Hidayatullah
Anggota : Muhammad Rijal Hafiz
: Muhammad Subhan Efendi

Lembaga Ekonomi Kewirausahaan dan Koperasi (LEKAS)

Direktur : Muhammad Ryan Prasetyo
Sekretaris : Nur Sahid
Anggota : Muhammad Fatoni
: Imam Fahrurozy
 : Fani Zulianto

Lembaga Komunikasi Perguruan Tinggi (LKPT)

Direktur : Diqqi Alvi Hasan
Sekretaris : Muhammad Yunus Irfai
Anggota : Nur Ma’ruf
: Furqan Ahmad Fauzi

BADAN – BADAN
Badan Student Crisis Centre (SCC)
Direktur : Rudi Nuradi
Sekretaris : Aan Edwin
Anggota : Fajar Agung

Badan Student Research Centre (SRC)

Direktur : Aditya Darma
Sekretaris : Nafi Ali
Anggota : Wahyu Agung Syukur

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 28 Dzulqo’dah 1442 H
08 Jui 2021 M
PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI JAWA TENGAH

Ketua Sekretaris

ttd ttd

KAMALUDIN WAHID
NIA. 05.05.92.000001 NIA. 05.05.92.000001
Lampiran Surat Rekomendasi PCNU Kabupaten Jepara
Nomor : 745/PC/A.II/H.08/VI/2021

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TENGAH
MASA KHIDMAT 2021 – 2023
==========================================================
PELINDUNG : PCNU KABUPATEN NGANJUK

PEMBINA : 1. KH. Mansyur Khadziq

2. Muhammad Ridwan, S.Pd
3. Drs. Amron Awaludin
4. H. Matriyanto M. Pd
5. Drs. Muhammad Agus TM
6. Drs. Syukur Ahadi
7. Drs. Asfuri Muhsis, M. Si
8. Masrukhan, M. Si
9. Ahmad Agus Setyawan, S.Pd
10. Muhammad Ikhwan, S.Pd
11. Kholil Mustamid Asrori, S.Th.I
12. Rian Jhon El Faza, S.Sos
13. Ariyanto
14. Habib Sholeh, S.Ag
15. Nasichun
16. Hanif Dwi Prasetyo
17. Muhammad Adnan
BADAN PENGURUS HARIAN
Ketua : Akhmad Yusuf Makhasin
Wakil ketua : Takhassasu Adkha
Wakil Ketua : Muhammad Aji Setyo
Wakil Ketua : Ahmad Muhsinin
Wakil Ketua : M. Fathul Khoirul Anam
Wakil Ketua : Zidan Kazbian Machi
Wakil Ketua : Ica Annajmusaqib
Sekretaris : Ahmad Miftahur Rozaq
Wakil Sekretaris : Muhammad Rijal
Wakil Sekretaris : Imron Nur Cholis
Wakil Sekretaris : Afit Rizal Susanto
Wakil Sekretaris : Muhammad Renaldi Cahyo
Wakil Sekretaris : Muhammad Fatkhul Mujib
Wakil Sekretaris : Nafi’ul Haq
Bendahara : Bagas Samudya
Wakil Bendahara : Setyanto
Wakil Bendahara : Muhammad Muaffan

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN :
Departemen Organisasi
Koordinator : Muhammad Reyhan
Anggota : Saif Hanif Hidayatulloh
: Naufal Yusuf
: Miftachul Huda
Departemen Kaderisasi
Koordinator : Budi
Anggota : Haris Yulianta
: Mufid Fahrizal Maulana
: Bayu Aji Pamungkas
: Rohmat Khusna
 : Dwika Aulia Arif
: Abdul Wachid
: Ahmad Miftakhul Huda

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Koordinator : Muhammad David
Anggota : Rohmat Sutrisno
: Zaenal Arifin
: Salim Muttaqien
: Ahmad Muhsinin

Departemen Dakwah
Koordinator : Heru Ramadhan
Anggota : Khoirul Muttaqien
: Setiyo

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : M. Agus Kurniawan
Anggota : Abdul Wahid
: Syafaat Nugroho Syaifullah
: Alifian Nugroho
: Nurman Saputra
: Ulinnuha

LEMBAGA - LEMBAGA :
Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)
DEWAN KOORDINASI CABANG
Komandan Cabang : Muhammad Mungafi
Wakil Komandan Cabang : Ahmad Bashori
Divisi Administrasi : Sobirin
Divisi Logistik : Iwan Fauzi
Divisi Pendidikan & Pelatihan : Minanur Rohman
Anggota : Riyan
Divisi Lingkungan Hidup & Kemanusiaan : Faidhul Mubarok
Anggota : Miftakhul Ajik
Divisi Humas & Teknologi : Yusuf Asngari
Anggota : Muhammad Faizin
: Ahmad Sigit
Divisi Kedisiplinan : Saiful Hadi
Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)
Direktur : Ahsan Alwi
Sekretaris : Santo
Anggota : Fatihin
: Iqbal Muna

Lembaga Anti Narkoba (LAN)

Direktur : Ahmad Dedy Setyawan
Sekretaris : Syarif Hidayatullah
Anggota : Muhammad Rijal Hafiz
: Muhammad Subhan Efendi

Lembaga Ekonomi Kewirausahaan dan Koperasi (LEKAS)

Direktur : Muhammad Ryan Prasetyo
Sekretaris : Nur Sahid
Anggota : Muhammad Fatoni
: Imam Fahrurozy
: Fani Zulianto

Lembaga Komunikasi Perguruan Tinggi (LKPT)

Direktur : Diqqi Alvi Hasan
Sekretaris : Muhammad Yunus Irfai
Anggota : Nur Ma’ruf
: Furqan Ahmad Fauzi

BADAN – BADAN
Badan Student Crisis Centre (SCC)
Direktur : Rudi Nuradi
Sekretaris : Aan Edwin
Anggota : Fajar Agung

Badan Student Research Centre (SRC)

Direktur : Aditya Darma
Sekretaris : Nafi Ali
Anggota : Wahyu Agung Syukur

PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA

KABUPATEN JEPARA

ttd ttd

K.H. Khayatun Abdullah Hadziq H. M. Ulul Absor

Ketua Sekretaris
 CURRICULUM VITAE KETUA /SEKRETARIS / BENDAHARA

PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

KOTA LAMA MASA KHIDMAT 2021 – 2023

Nama :

TTL :
NIA : Pas Foto

Jabatan :

Alamat :

Motto :
No. HP :

Email :

Pendidikan

SD /MI :

SMP / MTS :
SMA / MA :

Pengalaman Organisasi
1.

2.

3.
dst
 LAMPIRAN KTP KETUA / SEKRETARIS / BENDAHARA

PENGURUS CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

KAB………. PERIODE 20… / 20 …

Ketua Cabang

Sekretaris Cabang

Bendahara Cabang
 LAMPIRAN SERTIFIKAT KADERISASI KETUA / SEKRETARIS / BENDAHARA

PENGURUS CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

KAB………. PERIODE 20… / 20 …

Ketua

Sekretaris

Bendahara
 LAMPIRAN DOKUMENTASI KONFERENSI CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

KAB………. PERIODE 20… / 20 …

Dst…………
Form Pendataan Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kabupaten Bogor

PERTANYAAN JAWABAN
1. Kedudukan Cabang
2. PCNU
3. Nomor Induk PC
4. SP Aktif tanggal
ALAMAT
1. Provinsi
2. Kabupaten / Kota
5. Jalan & Nomor
6. Nomor kontak
7. email
8. IG dan FB
PENDIRIAN CABANG/WILAYAH
1. Tahun berdiri
2. Nama-nama pendiri 1.
2.
3.
4.
dst
KELENGKAPAN STRUKTUR Jumlah
ORGANISASI
1. PC
2. PAC
3. PK
4. PKPT
5. PKP
6. PR
PROFIL PENGURUS SEKARANG
1. Nama Ketua
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Sekertaris
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Bendahara
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Wakil Ketua 1

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Wakil Ketua 2

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Komandan CBP

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

KEADAAN SEKRE/BASE CAMP

1. Apakah suda punya sendiri Punya Sendiri Ngontrak Renovasi

2. Ikut PCNU
3. Tidak Punya
ALUMNI JENJANG KADERISASI Jumlah
1.LAKNAS
2. LATINAS
3. LATIN
4.LAKUT
5. LAKMUD
6. MAKESTA
SITUASI KEPENGURUSAN Pilih / Block Salah Satu
1, Keaktifan Pengurus BPH saja BPH dan BPH
Departemen Departemen,Lembaga
dan Bidang
2. Kelengkapan Pengurus BPH saja BPH dan BPH
Departemen Departemen,Lembaga
dan Bidang
PROGAM KEGIATAN Nama Lembaga Pendidikan Jumlah Siswa
INTERNAL/FORMAL
A. Rutinan
1. Mingguan .......................................................... ........orang
2. Bulanan .......................................................... ........orang
3. Tri Wulanan .......................................................... ........orang
B. Formal
1. Organisasi ..........................................................
2. Kaderisasi ..........................................................
3. Jaringan Sekolah
PROGRAM KEGIATAN LAIN Nama Program
Ekstrakulikuler Berprestasi/Kondang 1. ..........................................................
2. dst
MAJELIS ALUMNI Terbentuk Belum Terbentuk
✓
UNIT EKONOMI
Usaha/Bisnis Wilayah/Cabang yang Nama Bisnis Omzet bulanan (Rp)
Sudah Ada
1. ...................................................... Rp ........
NARASI PROFIL WILAYAH/CABANG DAN CATATAN PENTING
1. .....................................................
2. .....................................................
3. ....................................................