KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika ya vaksinasi ditunda,
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai dinyatakan boleh
NIK (steroid lebih dai 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yg merawat
TGL LAHIR (UMUR)
NO. HP
Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat
ALAMAT seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria seluruh Jika Ya : vaksinasi di
8
Vaksin yg diberikan tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar Rumah Sakit
pd dosis1 setelah vaksinasi sebelumnya
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/ Jika Ya : vaksinasi di
B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kelainan pembekuan darah Rumah Sakit
SKRINING
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda TANDA TANGAN SASARAN VAKSINASI
1 Suhu LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 140/010 mmHg
TUNDA
pengukuran tekanan darah diulang
2 Tekanan Darah 5-10 menit kemudian jika masih
masih tinggi maka ditunda sampai TIDAK DIBERIKAN
terkontrol
dan dirujuk HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
PERTANYAAN YA TIDAK 1
JENIS VAKSIN
Apakah Anak mendapat vaksin lain 2
1 Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
kurang dari 1 bulan sebelumnya No. Batch/Tgl 1
Jika Ya, vaksin ditunda sampai 3 bulan Kadaluarsa 2.
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19
setelah sembuh 1
Tanggal Vaksinasi
Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan 2
3 Jika ada kontak tunda 2 minggu
pasien COVID-19? 1
Jam Vaksin
2
Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita
Jika Ya , vaksinasi ditunda , dianjurkan C.MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau
untuk berobat
muntah ataun diare? HASIL OBSERVASI
Tanpa Keluahan PARAF PETUGAS
Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu
perawatan di RS atau menderita kedaruratan
Jika Ya , vaksinasi ditunda , dianjurkan
Sebutkan keluhan jika ada :
5 medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar, Vaksin I :
untuk berobat
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat Ada Keluhan
Vaksin II :
Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
6 (hiperium; autoimun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? merawat
 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
6 (hiperium; autoimun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? merawat