PPV-DAFTAR-01

PROGRAM IMUNISASI COVID-19 ANGKATAN TENTERA MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN DAN SARINGAN CALON PENERIMA VAKSIN

PUSAT PEMBERIAN VAKSIN (PPV) : ________________________

1. BUTIRAN PERIBADI (DIISI OLEH PENERIMA VAKSIN)

a. Kat. Penerima : Tentera ▢ Awam ▢ Veteran ▢ Keluarga ▢

b. No. Tentera : c. No. MyKad :

d. Pangkat : e. Kat. Pangkat : Peg ▢ LLP ▢ Awam ▢

f. Nama :

g. Perkhidmatan : Darat ▢ Laut ▢ Udara ▢

h. Formasi : i. Pasukan :

j. Jantina : Lelaki ▢ Perempuan ▢

k. Umur : l. No. Tel :

2. SENARAI SEMAK PROSES VAKSINASI (DIISI OLEH PETUGAS KESIHATAN)

a. Pendaftaran & MySejahtera ▢ Borang Persetujuan ▢ Gejala ▢

Semakan : Kontraindikasi ▢ Penerangan Vaksin ▢

b. Suntikan : Dos 1 ▢ Tarikh / Masa : Jenis: No. Keluaran :

Dos 2 ▢ Tarikh / Masa : Jenis: No. Keluaran :

c. Kejadian AEFI : Dos 1 - Berlaku ▢ Tidak ▢ Tarikh / Masa :

Dos 2 - Berlaku ▢ Tidak ▢ Tarikh / Masa :

d. Catatan Peg. Perubatan / Petugas Kesihatan :

PENGESAHAN PPV
Nama :
Tarikh :
Cop :