LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA PASIEN NY / TN ……

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI..............
DI RUANG.....................RS.....................
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :

Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :

Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama

…………………………………………………………………………………………………………………

2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB,

asma)

5) Riwayat Kesehatan

a) Adakah penyakit keturunan?

b) Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
c) Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
d) Obat apa saja yang pernah digunakan?
e) Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
f) Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)
g) Riwayat alergi

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
a) Gangguan pernafasan :
b) Alat bantu pernafasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Letak tempat tinggal :

2) Air
a) Sebelum sakit
- Konsumsi air :Sumur/PDAM/Kali
- Kondisi air : masak/tidak dimasak
- Frekwensi minum air:
- Skala mandi : x/hari

b) Saat sakit
Minum air

 Frekuensi :
 Jenis :
  Cara :
 Keluhan ..
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
 Frekuensi :
 Jenis :
 Porsi :
 Diet khusus :
 Makanan yang disukai :
 Pantangan :
 Napsu makan :
b) Saat sakit
 Frekuensi :
 Jenis :
 Porsi :
 Diet khusus :
 Makanan yang disukai :
 Pantangan :
 Napsu makan :
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
- Saat Sakit

 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan
b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
- Saat sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Cara
 Keluhan
5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
 Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
anda beristirahat?
 Apakah anda pernah mengalami insomnia?
 Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
 Saat sakit
 Apakah anda pernah mengalami insomnia?
 Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
6) Interaksi sosial
 Kegiatan Lingkungan :
 Interaksi Sosial :
 Keterlibatan Kegiatan Sosial :

7) Pencegahan Resiko yang mengancam kehidupan dankKesejahteraan manusia :

 Konsumsi vitamin :
 Imunisasi :
 Olahraga :
 Upaya keharmonisan keluarga :
 Sters dan adaptasi :
8) Peningkatan kesehatan dan peningkatan fungsi manusia
 Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
 Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =…………
mmHg, RR =……… x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + /
- ). hidrochepalus + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).

 Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

3. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : tegang/meringis / rileks, Warna dan kondisi
wajah: ………, Struktur wajah : …………Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )

c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….

f. Warna iris .......................,

g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )

h. Kornea : warna ..............

i. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )

j. Pemeriksaan Visus

Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

k. Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran ………………….
Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................, transparansi
.........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )

7. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / -),
Gingivitis ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris / tidak
), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -
), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
- Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : …….
- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ /
-)
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
  Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + /-)
10. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / -
).
- Pola nafas :
- (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih
/ halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( +
/-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -
)
8. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
 Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

 Perkusi :

Tympani :

 Palpasi

Palpasi Hepar :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus

/ berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( + / - )

- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).

9. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
 Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma (
+ / - ), Tumor testiscular ( + / - )

 Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
 b. Pada Wanita
Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),

peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

10. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

11. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas

- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+
/-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

- Palpasi
Edema : ( 1 – 4)

Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )

b. Ekstremitas Bawah :

- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+
/-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

- Palpasi
Edema : (1 – 4 )

Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

12. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 )

2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 )

3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 )

Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis /

Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..

Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis ………………

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................

- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen …………………..

Nervus VII, Facialis .............................

Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus …………………..

Nervus XI, Accessorius .................................

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam

………………. Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..
 f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

d. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Evaluasi Hasil Pemeriksaan laboratorium……………………

2) Pemeriksaan Radiologi : ………………………………

Evaluasi Hasil Pemeriksaan radiologi……………………

e. Therapi

...............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
 2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS

DO

2 DS

DO

3 DS

DO

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1.............................................................................................................................................................

2............................................................................................................................................................

3.dst ........................................................................................................................................................
C. Metode Asuhan Keperawatan Anestesi
Nama: No. CM :

Umur: Dx :

Jenis kelamin: Ruang:

1. Rencana Intervensi

No Problem (Masalah Perencanaan

Kesehatan
Anestesi) Tujuan Intervensi Rasional

2. Implementasi
 No Problem (Masalah Tindakan Evaluasi
Kesehatan Anestesi)

3. Evaluasi
No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi

S:

O:

A:

P:
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM :

Umur : Ruang :

Jenis Kelamin : Dx :

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi

TTD
 LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan :
...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................
Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan melakukan
pengkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dan telah diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM :
...............................................................................................
Judul kasus :
...............................................................................................
Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................,.....................…
Pembimbing

(Tanda Tangan dan Cap)

(.…………………………………)

*: dapat diketik ulang/digandakan sejumlah laporan kasus