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KK : ...................................... POLI : UMUM / KIA / KB /

NAMA PEM.PEL : ...................................... GIGI / GIZI / KESLING / LAB./

NIP/SIP. : ...................................... UGD / ANAK / REMAJA

DX : ......................................
TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ...................
BB : ............... kg TB : ................. cm
Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / -
Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / -
R/
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DX : ...................................... DX : ...................................... DX : ......................................

TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ................... TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ................... TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ...................
BB : ............... kg TB : ................. cm BB : ............... kg TB : ................. cm BB : ............... kg TB : ................. cm
Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / - Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / - Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / -
Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / - Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / - Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / -
R/ R/ R/

40000

6,800,000

13,486,655

21,486,655

4,486,655
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TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ................... TD : ............... mm/Hg Hasil Lab : Hb : ................. DDR : ...................
BB : ............... kg TB : ................. cm BB : ............... kg TB : ................. cm
Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / - Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / -
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Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / - Rr : .................... x/m Merokok : + / - Kurang aktifitas fisik : + / - Rr : .................... x/m
Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / - N : ................... x/m Alkohol : + / - Kurang makan sayur & buah : + / - N : ................... x/m
R/ R/ `
M A A
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I I I
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