IDENTITAS PASIEN

1. Nama Lengkap : ( Nama Lengkap Pasien)

2. Nama Orang Tua : ( Nama orang tua pasien )
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki/Perempuan)
4. Alamat : ( Alamat tempat tinggal)
5. Umur : ( Tanggal/Bulan/Tahun)
6. TB/BB : ( TB : …. Cm / BB : …. Kg )

ANAMNESA

1. Keluhan Utama :
Keluhan yang dirasakan saat ini, sehingga membutuhkan pertolongan dan menyebabkan pasien
berobat
2. Riwayat Penyakit sekarang :
 Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai dilakukan anamnesa
 sejak kapan gejala tersebut dirasakan
 berapa kali dan berapa lama keluhan dirasakan
 dimana pertama kali keluhan timbul
 apa yg sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi
 keadaan apa yg memperberat atau memperingan keluhan
 ada/tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebleum mendapat pertolongan dan
apakah usaha tersebut berhasil
3. Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat pengobatan yg lalu
 Riwayat keluarga
 Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
 Riwayat Psikososial
4. Riwayat Alergi :
Ya/Tidak, Sebutkan : Makanan/Obat/Lainnya
5. Keluhan nyeri :
 Ada/tidak
 Skala nyeri
1) 0 ( tidak nyeri ) : tidak sakit
2) 1-3 ( nyeri ringan ) : sedikit sakit
3) 4-6 ( nyeri sedang ) : agak mengganggu hingga mengganggu aktivitas
4) 7-9 ( nyeri berat terkontrol ) sangat mengganggu
5) 10 ( nyeri berat tidak terkontrol ) tidak tertahankan
6. Riwayat jatuh
 Riwayat jatuh yg baru atau dalam bulan terakhir
 Apakah menggunakan alat bantu jalan? ( bedrest/kursi roda/jalan
kaki/penopang/tongkat )
 Cara berjalan/berpindah ( normal/lemah/terganggu )