FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF ( KRITERIA PUSAT)

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

DI KAB/KOTA NGAWI TAHUN 2020
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
DESA/KEL SIAGA AKTIF
DESA/KEL
TAHAPAN DESI/KEL AKTIF
NO KRITERIA SIAGA BELUM
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa / Kelurahan
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
C. Berjalan, setiap tribulan
D. Berjalan, setiap bulan
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3-5 orang
C. Ada, 6-8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif, UKBM lainnya tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA / KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, belum ada dari
sumber lain
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan dan dari satu
sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
C. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan dan dari dua
sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
D. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan dan dari dua
sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
6 Peran serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif
ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu
ormas
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua
ormas
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh
lebih dari dua ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau Peraturan Bupati / Walikota
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
D. Ada, belum direalisasikan
 DESA/KEL SIAGA AKTIF
DESA/KEL
TAHAPAN DESI/KEL AKTIF
NO KRITERIA SIAGA BELUM
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % Rumah Tangga yang ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % Rumah Tangga yang ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % Rumah Tangga yang ada

KONDISI DESA / KELURAHAN SIAGA

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(…………………………………………………)

Ket : 1. Posyandunya aktif bila Desa Siaga Posyandunya 75% berstrata Madya
UKBM lainnya aktif : - Bila Poskesdes, Polindes berstrata Madya
- Bila Posyandu lansia, Poskestren, Posbindu PTM & Pos UKK berstrata Madya
2. Isikan (√) pada kolom sesuai kondisi Desa / Kelurahan Siaga, jika jawaban “A” maka diberi tanda (√)
pada kolom jawaban “A”, dst
3. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (3) maka kondisi Desa / kelurahan adalah BELUM AKTIF
4. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (4) maka kondisi Desa / kelurahan adalah AKTIF PRATAMA
Meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
5. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (5) maka kondisi Desa / Kelurahan adalah AKTIF MADYA
Meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
6. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (6) maka kondisi Desa / Kelurahan adalah AKTIF PURNAMA
Meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
7. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (7) maka kondisi Desa / Kelurahan adalah AKTIF MANDIRI