JPJK16

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN

Negeri / Cawangan _________________________

BORANG PERMOHONAN PENGUJUDAN

DAN PENGESAHAN REKOD KENDERAAN (DIISI DALAM 1 SALINAN)
Nota : Para A hingga D perlu dilengkapkan oleh pegawai penyemak

A. KATEGORI PERMOHONAN
Pengujudan Rekod. Pengesahan Rekod.

B. NO. PENDAFTARAN KENDERAAN : ..............................................

C. MAKLUMAT PEMUNYA BERDAFTAR (mengikut Perakuan Pendaftaran Kenderaan)
a. Nama : ........................................................................................................................
b. No.K/P : ........................................................................................................................
c. Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Sebab-sebab kenderaan tidak aktif sebelum ini
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

........................................ Tarikh : ..............................

(Tandatangan Pemohon)
D. BUTIR-BUTIR KENDERAAN (mengikut Laporan Pemeriksaan B2 & sertakan B2 sebagai
lampiran)
a. No. Casis : ....................................... h. Buatan : ..........................................
b. No. Enjin : ....................................... i. Muatan Duduk: ........................................
c. Tahun Dibuat : ....................................... j. Kegunaan : ...........................................
d. Model : ....................................... k. Warna : ...........................................
e. Jenis Badan : ....................................... l. Status asal : ...........................................
f. Kuasa Enjin : ....................................... m. Tarikh Daftar: ..........................................
g. Bahan Bakar : ..........................................
n. No. siri Perakuan Pendaftaran Kenderaan (JPJK2) : Pertama : ...............................................
Kedua : ..........................................
Ketiga : ..........................................

1
 JPJK16

E. BUTIR-BUTIR LAPORAN PEMERIKSAAN OLEH PUSPAKOM (B2) ATAU JPJ (PG10)

a. No.siri : ..................................................
b. Tarikh pemeriksaan : ..................................................
c. Stesen pemeriksaan : ................................................
d. Nama pegawai pemeriksa : ................................................

e. Laporan ringkas pemeriksaan ke atas kenderaan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
F. TINDAKAN PEGAWAI REKOD
a. Kategori permohonan (tandakan (√) dalam petak yang berkenaan)
I. Fail tiada dalam simpanan Unit Rekod tetapi berada di JPJ Negeri/Cawangan lain
II. Fail Fizikal dan Daftar Induk serta lain-lain dokumen ada
i. Daftar Induk
ii. Doket
iii. Fail Fizikal
iv. Dokumen Imej
v. Perakuan Pendaftaran Kenderaan
vi. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)
III. Fail Fizikal tiada tetapi Daftar Induk serta lain-lain dokumen ada
i. Daftar Induk
ii. Doket
iii. Dokumen Imej
iv. Perakuan Pendaftaran Kenderaan
v. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)
IV. Semua dokumen tiada kecuali Perakuan Pendaftaran Kenderaan
i. Perakuan Pendaftaran Kenderaan
ii. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)
V. Semua dokumen tiada tetapi kenderaan ada
i. Laporan Pemeriksaan (B2 / PG11A / B5 / PG13B) atau (PG10)

2
 JPJK16

b. Syor
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

........................................................ Tarikh : ..................................

( Tandatangan, nama dan jawatan)

G. TINDAKAN PEGAWAI PELULUS

DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN dengan syor di para F(b)

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

............................................................ Tarikh : ..........................................

( Tandatangan, nama dan jawatan)