SURAT KUASA

PENGAJUAN PEMBERITAHUAN PABEAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Fila Kartini
NPWP : 000000000000000
Alamat : Jalan Diponegoro No 71 Singaraja Buleleng Bali
No API-U/API-P :

Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberi
kuasa kepada:

II. Nama PPJK : PT CHANDRA ADI SENTOSA

NPWP : 02.064.018.1-428.000
Nama Pimpinan PPJK : Deden Darmosuswanto
Alamat PPJK : Jl Pajajaran No 156,
Bandara Huseinsastranegara - Bandung
No. EDI : 1000211700896 & 87

Selanjutnya di dalam surat ini disebut sebagai PENERIMA KUASA, guna bertindak untuk dan
atas nama PEMBERI KUASA untuk mengajukan Pemberitahuan Pabean pada Kantor Pelayanan
Bea dan Cukai yang bersangkutan atas impor/ekspor barang tersebut di bawah ini:

Nomor/tanggal Bill Of Lading/Air Way Bill : V0421775904

Nomor/tanggal invoice : V0421775904
Harga ( FOB/C&F/CIF ) : USD 50.00
Nomor/tanggal Packing List :-
Dokumen Pelengkap Lainnya :-

Pemberi kuasa dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dokumen
yang diserahkan di atas, dan atas segala kewajiban kepabeanan sebagaimana dimaksud Undang-
undang No.17 Tahun 2006 tentang Kepabeanan.

Singaraja, 30 Desember 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Deden Darmosuswanto I Nyoman Lukas Starta Tunas