No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Hipertermi NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh Kriteria Hasil : Fever treatment
naik diatas rentang  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor suhu sesering mungkin
normal normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
diatas rentang normal  Tidak ada perubahan warna  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 serangan atau konvulsi kulit dan tidak ada pusing,  Monitor WBC, Hb, dan Hct
(kejang) merasa nyaman  Monitor intake dan output
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 takikardi  Selimuti pasien
 saat disentuh tangan  Lakukan tapid sponge
terasa hangat
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Faktor faktor yang
 Tingkatkan sirkulasi udara
berhubungan :
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
 penyakit/ trauma
Temperature regulation
 peningkatan
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
metabolisme
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 aktivitas yang
berlebih  Monitor TD, nadi, dan RR
 pengaruh  Monitor warna dan suhu kulit
 medikasi/anastesi  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 ketidakmampuan/  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
penurunan  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
kemampuan untuk  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
berkeringat  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
 terpapar dilingkungan efek negatif dari kedinginan
panas  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
 dehidrasi emergency yang diperlukan
 pakaian yang tidak  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
tepat  Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

4 Nyeri akut
Definisi : pengalaman
sensori dan emosional
yang tidak
menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa (International
Association for the study
of pain) : awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat di antisipasi atau di
prediksi dan berlangsung
<6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Perubahan selera
makan
 Perubahan tekanan
darah
 Perubahan frekwensi
NOC :
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekwensi, dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mngetahui pengalaman
nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor prepitasi nyeri
- Plih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi
dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan itervensi
- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
 janung tidak berhasil
 Perubahan frekwensi - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
pernapasan Analgesic Administration
 Laporan isyarat - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
 Diaforesis pemberian obat
 Perilaku distraksi - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekwensi
(mis. berjalan mondar - Cek riwayat alergi
mandir mencari orang - Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
lain dan atau aktivitas pemberian lebih dari 1
lain, aktivitas yang - Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
berulang) - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
 Mengekspresikan - Pilih rute pemiberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
perilaku (mis. gelisah, teratur
merengek, menangis) - Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri hebat
 Masker wajah (mis. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.
mata kurang
bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap
pada 1 fokus
meringis)
 Sikap melindungi area
nyeri
 Fokus menyempit
(mis. gangguan
 persepsi nyeri,
hambatan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang
dapat diamati
 Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh
melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri
secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan :
 Agen cedera (mis.
biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)

3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional status : food and - kaji adanya alergi makanan
Definisi : Asupan nutrisi fluid - kolaborasi dngan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori untuk
tidak cukup untuk  Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
memenuhi kebutuhan  Nutritional status : nutrient - anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolik. intake - yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Batasan karakteristik :  Weight control mencegah konstipasi
 Kram abdomen Kriteria hasil : - berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
 Nyeri abdomen  Adanya peningkatan berat gizi)
 Menghindari makanan badan - ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
 Diare  Mampu mengidentifikasi - monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, berikan informasi
 Kehilangan rambut kebutuhan nutrisi
tentang tentang kebutuhan nutrisi
berlebihan  Tidak ada tanda-tanda
- kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Bising usus hiperaktif malnutrisi
Nutrition Monitoring
 Menunjukkan peningkatan
 Kurang makanan - BB pasien dalam batas normal
fungsi pengecapan dari
 Kurang informasi - Monitor adanya penurunan berat badan
menelan
 Kurang minat pada - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Tidak terjadi penurunan berat
makanan - Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
badan yang berarti
 Penurunan berat - Monitor lingkungan selama makan
badan dengan asupan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
makanan adekuat - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Kesalahan konsepsi - Monitor turgor kulit
 Kesalahan informasi - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Membran mukosa - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
pucat - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Ketidakmampuan
 memakan makanan - Monitor kalori dan intake nutrisi
 Tonus otot menurun - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
 Mengeluh gangguan oral.
sensasi rasa Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.
 Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA (recommended
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga
mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot
pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan
untuk mengabsorbsi
nutrien
 Ketidakmampuan
 untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan
menelan makanan
Faktor fisiologis

Ansietas  Anxiety level Sosial Anxiety Reduction (penurunan kecemasan):

Definisi:  Anxiety level  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Ansietas adalah Perasaan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
tidak nyaman atau Kriteria Hasil :
kekawatlran yang samar  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
1. Klien mampu
disertai respon autonom prosedur
mengidentifikasi dan
(sumber sering kali tidak mengungkapkan gejala  Pahami prespektii pasien terhdap situasi stres
spesifik atau tidak cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
diketahui oleh individu):
2. Mengidentifikasi, takut
Perasaan takut yang
mengungkapkan dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
disebabkan oleh
menunjukkan tehnik
antisipasi terhadap  Lakukan back / neck rub
untuk mengontrol cemas
bahaya. 
 Dengarkan dengan penuh perhatian
3. Vital sign dalam batas
Batasan Karakteristik : normal Postur tubuh,  Identifikasi tingkat kecemasan
1. Penurunan ekspresi wajah. bahasa  Bantu pasien mengenai Situasi yang menimbulkan kecemasan
produktivitas tubuh dan tingkat
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
2. Gerakan yang lreieven aktivitas menunjukkan
persepsi
3. Geiisah berkurangnya
4. Melihat sepintas kecemasan  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat
5. Insomnia untuk mengurangi kecemasan
6.Kontak mata yang
buruk 
7. Mengekspresikan
kekawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
8. Agitasi 
9. Mengintai 
10. Tampak waspada 

Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami          Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
peningkatan resiko          Knowledge : Infection          Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
terserang organisme control          Pertahankan teknik isolasi
patogenik          Risk control          Batasi pengunjung bila perlu
         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor Resiko : Kriteria Hasil: berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Penyakit kronis.          Klien bebas dari tanda dan          Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
         Diabetes melitus gejala infeksi          Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
         Obesitas          Mendeskripsikan proses          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pengetahuan yang tidak penularan penyakit, faktor          Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
cukup untuk yang mempengaruhi          Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
menghindari penularan serta petunjuk umum
 pemanjanan patogen.
Pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat.
         Gangguan peritalsis
         Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter intravena,
prosedur invasif)
         Perubahan sekresi pH
         Penurunan kerja
siliaris
         Pecah ketuban dini
         Pecah ketuban lama
         Merokok
         Stasis cairan tubuh
         Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi
jaringan)
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
         Penurunan
hemoglobin
         Imunosupresi (mis,
imunitas didapat tidak
adekuat, agen
penatalaksanaannya          Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
         Menunjukkan kemampuan kencing
untuk mencegah timbulnya          Tingktkan intake nutrisi
infeksi          Berikan terapi antibiotik bila perlu
         Jumlah leukosit dalam          Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
batas normal          Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
         Menunjukkan perilaku          Monitor hitung granulosit, WBC
hidup sehat          Monitor kerentangan terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Sering pengunjung terhadap penyakit menular
         Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi k/p
         Berikan perawatan kulit pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
         Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif
 farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid, antibodi
monoklonal,
imunomudulator)
         Supresi respon
inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
         Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

1. Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif  Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : Airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
membersihkan sekresi patency  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
atau obstruksi dari  Aspiration Control  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
saluran pernafasan untuk  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
mempertahankan Kriteria Hasil : nasotrakeal
kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Batasan Karakteristik : efektif dan suara nafas yang
 Dispneu, Penurunan
suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
 Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas
 Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
 Mata melebar
 Produksi sputum
 Gelisah
 Mampu mengidentifikasikan
 Perubahan
 frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
 Lingkungan :
merokok, menghirup
asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
 Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
jalan nafas.

5 Resiko Kekurangan NOC NIC

volume cairan  Fluid balance Fluid management
Definisi : beresiko   Hydration - Timbang popok/pembalut jika di perlukan
mengalami dehidrasi  Nutritional Status: Food and - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
vascular, selular, atau Fluid - Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
intraselular   Intake tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Factor risiko: Kriteria Hasil : - Monitor vital sign
 Kehilangan volume  Mempertahankan urine - Monitor masu kan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
cairan aktif output sesuai dengan usia
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Kurang pengetahuan dan BB, BJ urine normal,
 Penyimpangan yang HT normal -  Monitor status nutrisi
mempengaruhi  Tekanan darah, nadi, suhu - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
absorbs cairan tubuh dalam batas normal - Dorong masukan oral
 Penyimpangan yang  Tidak ada tanda tanda - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mempengaruhi akses dehidrasi, Elastisitas turgor - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
cairan kulit baik, membran mukosa
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Penyimpangan yang lembab, tidak ada rasa haus
- Kolaborasi dengan dokter
mempengaruhi yang berlebihan
- Atur kemungkinan tranfusi
asupan cairan
- Persiapan untuk tranfusi
 Kehilangan
Hypovolemia Management
berlebihan melalui
- Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
rute normal (mis,
- Pelihara IV line
diare)
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Usia lanjut
- Monitor tanda vital
 Berat badan ekstrem
- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
 Factor yang
- Monitor berat badan
mempengaruhi
- Dorong pasien untuk menambah intake oral
kebutuhan cairan
- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
 Kegagalan fungsi
volume cairan
 regulator Monitor adanya tanda gagal ginjal
 Kehilangan cairan
melalui rute abnormal
 Agens fermasutikal
(mis, diuretic)