SURAT PERNYATAAN

Dengan diberitahukan adanya vaksinasi di Mi Nu Miftahul Ulum 1&2 Dengan ini

kami sebagai orang tua/wali murid memberikan (Izin / Tidak Mengizinkan *) untuk
dilakukan Tindakan Medis berupa Penyuntikan Vaksin Covid-19 pada putra/putri kami :
Nama :
Kelas :
Sekolah :
Dari penjelasan yang diberikan, telah kami mengerti hal yang berhubungan dengan
vaksinasi tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Kudus, 7 Januari 2022

Yang membuat
pernyataan,
Orang Tua/Wali

……………………………
(..............................................
)

*) coret yang tidak perlu

Alasan Menolak :
Semakin banyaknya informasi yang kami dapatkan mengenai bahaya dari imunisasi
/vaksinasi yang menjadi program pemerintah bagi anak-anak kami memutuskan untuk tidak
memberikan izin dilakukannya vaksinasi terhadap anak saya karena dalam surat penjelasan
tersebut telah dijlaskan bahwa Sekolah dan Pihak Medis Tidak Bertanggung Jawab Atas
Diberlakukannya Vaksinasi tersebut maka dengan kerendahan hati kami menolak Vaksinasi
tersebut guna meminimalisir kejadian yang tidak diinginkan.