Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________

Kelas : __________________________________________________________

No. HP : __________________________________________________________

Alamat rumah : __________________________________________________________

Menyatakan mengundurkan diri untuk ikut SNMPTN Tahun 2022 yang telah direkomendasikan oleh
pihak sekolah dengan alasan sebagai berikut :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Majalengka,

Orang tua siswa, Siswa,

__________________ _______________________
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________

Kelas : __________________________________________________________

No. HP : __________________________________________________________

Alamat rumah : __________________________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti seluruh tahapan SNMPTN Tahun 2022 yang telah direkomendasikan
oleh pihak sekolah, dari mulai tahap pendaftaran sampai tahap akhir daftar ulang apabila diterima di
salah satu PTN dan prodi yang saya pilih.

Dan apabila saya melanggar atau mengingkari pernyataan saya ini, maka saya siap dan bertanggung
jawab untuk menerima …………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Majalengka,

Orang tua siswa, Siswa,

__________________ _______________________