DAFTAR TILIK

IMUNISASI BCG

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Mempersiapkan petugas kesehatan

yang akan melakukan imunisasi

2. Apakah Mempersiapkan peralatan imunisasi dan

vaksin di puskesmas, seperti : peralatan logistic
(vaksin BCG, pelarut vaksin, spuit disposable
0,05 cc, disposable 5 cc, kapas steril (air panas),
bahan penyuluhan, kartu-kartu imunisasi
(KMS/kartu bayi dan dokumen pencatatan status
imunisasi.

3. Apakah Petugas mencuci tangan.

4. Apakah petugas memastikan vaksin BCG dalam

keadaan baik (perhatikan nomor kadaluarsa dan
vvm).

5. Apakah petugas melarutkan vaksin dengan

cairan pelarut BCG 1 ampul

6. Apakah petugas memastikan anak belum pernah

di BCG dengan menanyakan pada orang tua
anak tersebut
7. Apakah petugas mengambil 0,05 cc vaksin BCG
yang telah kita larutkan tadi.

8. Apakah petugas membersihkan lengan dengan

kapas yang telah dibasahi air bersih, jangan
 menggunakan alcohol / desinfektan sebab akan
merusak vaksin.

9. Apakah petugas menyuntikan vaksin tersebut

sepertiga bagian lengan kanan atas (tepatnya
pada insertion musculus deltoideus) secara
intrakutan (ic) / dibawah kulit.
8. Apakah petugas merapihkan alat.
Apakah Petugas mencuci tangan.
9. Apakah petugas melakukan Pendokumentasian.

YA
Complance Rate ( CR )= ×100 %=¿
YA+TIDAK

2/2