ISM-01

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

ALAMAT : .....................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ADMINISTRASI KURIKULUM
1. Memiliki dokumen Standar Isi
2. Memiliki dokumen SKL
3. Menyusun Program Penilaian
4. Memiliki Kalender Pendidikan

II ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
1. Memiliki Silabus
2. Memiliki RPP
3. Memiliki Analisis Minggu Efektif
  4. Menyusun distribusi waktu/Prota dan Prosem
  5. Melaksanakan Ulangan Harian, Tengah Semester dan
  Semester
  6. Memiliki dokumen bank soal mata pelajaran
 
  7. Memiliki dokumen Analisis Ulangan Hasil Belajar
  8. Melaksanakan Program Perbaikan dan Pengayaan
  9. Memiliki buku catatan tentang perkembangan kepribadian
  siswa
  10. Memiliki media, alat peraga/alat bantu dalam
  pembelajaran
  11. Memiliki catatan hasil prestasi siswa (akademik, non
  akademik)
  12. Memiliki buku jurnal kelas
  13. Memiliki buku agenda
14. Membuat ketetapan KKM
JUMLAH
Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:
BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 ISM-02

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI KELAS

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA GURU : .....................................................................
MENGAJAR DI KELAS : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ADMINISTRASI PEMBELAJARAN            
1. Memiliki buku pegangan siswa
2. Memiliki buku pegangan guru
3. Memiliki media, alat praga/alat bantu pembelajaran
4. Memiliki buku pencapaian KKM
5. Memiliki hasil analisis Ulangan Harian
6. Memiliki hasil analisis Ulangan Tengah Semester
7. Memiliki hasil analisis Ulangan Semester Ganjil
8. Memiliki hasil analisis Ulangan Kenaikan Kelas
9. Memiliki buku bimbingan dan konseling
10. Memiliki jadwal pelajaran

II ADMINISTRASI KELAS            
1. Memiliki daftar hadir siswa
2. Memiliki daftar nilai siswa
3. Memiliki daftar mutasi siswa
4. Memiliki buku penerimaan rapor
5. Memiliki daftar inventaris kelas (wali kelas)
6. Memiliki denah kelas
7. Memiliki catatan prestasi siswa (akademik, non akademik
8. Memiliki buku tamu pribadi
9. Memiliki catatan perkembangan kepribadian siswa
10. Memiliki buku catatan perkembangan kesehatan siswa
JUMLAH
Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:
BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Mengetahui:
Kepala ......................................... Guru yang bersangkutan Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________ ___________________________

NIP. NIP. NIP.
 ISM-03

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

ALAMAT : .....................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ADMINISTRASI KURIKULUM            
1. Memiliki dokumen KTSP
2. Memiliki dokumen kurikulum muatan lokal
3. Memiliki tim pengembang kurikulum
4. Menyusun dan memiliki KTSP
5. Memiliki kalender pendidikan
6. Memiliki program pengembangan diri
II ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
1. Memiliki dokumen silabus yang disusun oleh guru
2. Memiliki dokumen RPP yang disusun oleh guru
3. Memiliki jadwal pelajaran secara tertulis
  4. Memiliki jadwal pengembangan diri secara tertulis
  5. Melaksanakan Ulangan Harian, Tengah Semester dan
  Semester
 
6. Memiliki dokumen soal Ulangan Harian, Tengah Semester
 
dan Semester
 
  7. Memiliki dokumen analisis ulangan hasil belajar
  8. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan
  9. Memiliki buku catatan tentang perkembangan kepribadian
  siswa
  10. Memiliki media, alat peraga/alat bantu dalam pembelajaran
  11. Memiliki catatan hasil prestasi siswa (akademik, non
  akademik)
  12. Memiliki buku jurnal kelas
  13. Agenda guru
14. Membuat ketetapan KKM
JUMLAH

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 ISM-04

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI KELAS

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA GURU : .....................................................................
MENGAJAR DI KELAS : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ADMINISTRASI PEMBELAJARAN            
1. Memiliki dokumen kurikulum            
2. Memiliki dokumen kurikulum muatan lokal            
3. Memiliki program semester dan tahunan
4. Menyusun Silabus
5. Membuat RPP
6. Memiliki buku pegangan siswa
7. Memiliki buku pegangan guru
8. Memiliki media, alat praga/alat bantu pembelajaran
9. Memiliki buku nilai
10. Memiliki buku analsisi ulangan harian
11. Memiliki buku program perbaikan dan pengayaan
12. Memiliki buku bimbingan dan konseling
13. Memiliki jadwal pelajaran
14. Memiliki kalender pendidikan
II ADMINISTRASI KELAS            
1. Memiliki daftar kelas
2. Memiliki daftar hadir siswa
3. Memiliki papan absen harian siswa
4. Memiliki grafik absen
5. Memiliki buku mutasi siswa
6. Memiliki buku penerimaan rapor
7. Memiliki daftar inventaris kelas
8. Memiliki denah kelas
9. Memiliki catatan prestasi siswa (akademik, non akademik
10. Memiliki buku tamu
11. Memiliki catatan perkembangan kepribadian siswa
12. Memiliki buku catatan perkembangan kesehatan siswa
JUMLAH
Kriteria Penilaian: Rumus:
BS = 91 – 100 K = 51 – 60
B = 76 – 90 KS = < 50 N = SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Mengetahui:
Kepala ......................................... Guru yang bersangkutan Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________ ___________________________

NIP. NIP. NIP. ISM-05

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

ALAMAT : .....................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I PROGRAM KERJA            
1. Sekolah memiliki program kerja jangka panjang            
2. Sekolah memiliki program jangka menengah            
3. Sekolah memiliki program jangka pendek/tahunan
4. Sekolah memiliki program peningkatan mutu
5. Sekolah memiliki program pengembangan PTK
6. Sekolah memiliki program supervisi dan tindak lanjut
7. Sekolah memiliki RAPBS
8. Sekolah program kerjadan pembagian tugas TU
9. Sekolah memiliki program EDS /Akreditasi Sekolah
10. Sekolah memiliki Program Pemilihan PTK Berprestasi
dan OSN Guru
11. Sekolah Program Ekstrakurikuler .
II PERATURAN DAN KEPUTUSAN
1. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan
penghargaan kepada siswa yang berprestasi
2. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan
penghargaan kepada guru yang berprestasi
3. Sekolah memiliki tata tertib bagi guru dan pegawai
4. Sekolah memiliki tata tertib bagi siswa
5. Membuat SK pembagian tugas guru dalam PBM
6. Membuat SK perangkat Sekolah dan rincian tugas
7. Membuat SK tentang berbagai kegiatan,
8. Sekolah memiliki berbagai Permendikbud
III PEMBINAAN
a. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran,
KKG, MGMP dan sejenisnya
b. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk melanjutkan studi
c. Sekolah melibatkan guru senior dalam supervisi
d. Sekolah memiliki buku catatan pembinaan kepada guru dan
pegawai
e. Sekolah memiliki buku catatan kasus
f. Sekolah melaksanakan sosialisasi program dan aturan seklh
g. Bimbinaan dengan bekerja sama dengan instansi lain
IV ADMINISTRASI LAINNYA          
a. Memiliki buku agenda surat masuk dan keluar
b. Memiliki buku ekspedisi
c. Memiliki buku notula rapat
d. Memiliki buku tamu umum
e. Memiliki buku tamu pembinaan
f. Memiliki jadwal pelajaran seluruh kelas
 g. Memiliki buku piket
h. Memiliki arsip laporan bulanan
i. Memiliki dokumen pengawasan supervisi intern PTK
j. Memiliki dokumen PKG
k. Memiliki agenda kepala sekolah
JUMLAH

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 ISM-06

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMAKEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ORGANISASI            
1. Sekolah memiliki bagan dan struktur organisasi
penyelenggara/ pengelola            
2. Sekolah memiliki struktur dan bagan komite Sekolah            
3. Sekolah memiliki struktur Alumni
4.
  5.
  6.
  7.
II KELEMBAGAAN
1. Memiliki akte pendirian Sekolah
2. Memiliki sertifikat tanah
3. Memiliki master plan Sekolah
4. Mengadakan kerjasama dengan lembaga pendidikan lain
dalam mengembangkan Sekolah
5. Menjalin kerjasama dengan lembaga non pendidikan
dalam rangka pengembangan Sekolah
6. Memiliki MOU dengan institusi pasangan dudi
7.

JUMLAH

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
ISM-07
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
SARANA DAN PRASARANA

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMAKEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1 Kepemilikan gedung
a. Milik sendiri
b. Sewa
c. Numpang
3 Memiliki halaman Sekolah
4 Memiliki ruang kelas yang cukup
5 Memiliki ruang laboratorium
6 Memiliki ruang perpustakaan
7 Memiliki WC/ kamar mandi
8 Memiliki instalasi listrik
9 Memiliki instalasi air/ sumur
10 Memiliki jaringan telepon/ internet/ faksimil
11 Memiliki lapangan olahraga
12 Memiliki sarana kesenian
13 Memiliki sarana bermain
14 Memiliki ruang kepala sekolah
15 Memiliki ruang guru
16 Memiliki ruang tata usaha
17 Memiliki UKS
18 Memiliki akses pembuangan sampah
19 Memiliki ruang BK
20 Memiliki ruang OSIS
21 Memiliki rumah ibadah
22 Memiliki kantin sekolah
23 Memiliki tempat parkir
24 Memiliki ruang serbaguna
JUMLAH

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP. ISM-08
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
KETENAGAAN

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1 Rasio guru dan siswa (1:40)
Jumlah guru yang memiliki kualifikasi S1 atau sederajat 60%
2
atau lebih
3 Memiliki guru pendidikan Agama
4 Memiliki guru pendidikan jasmani
5 Memiliki guru keterampilan
6 Memiliki guru khusus BK
7 Memiliki tenaga khusus administrasi Sekolah
8 Memiliki tenaga khusus kebersihan Sekolah
9 Memiliki tenaga khusus pengamanan Sekolah
10 Memiliki tenaga pelatih pramuka
11 Memiliki file untuk seluruh pegawai
12 Memiliki daftar urut kepangkatan (DUK)
13 Memiliki buku induk kepegawaian
14 Memiliki buku mutasi pegawai
15 Memiliki buku cuti pegawai
16 Memiliki daftar hadir guru dan pegawai
JUMLAH

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

ISM-09
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
PEMBIAYAAN

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMAKEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1 Sekolah memiliki RAPBS
2 Realisasi biaya sesuai dengan RAPBS
3 Sekolah mendapat bantuan dari:
a. Pemerintah Pusat
b. Pemerintah Provinsi
c. Pemerintah Kabupaten/Kota
d. Komite Sekolah
e. Masyarakat
4 Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas guru
5 Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas siswa
6 Mencarikan dana untuk siswa yang tidak mampu
7 Mengusahakan beasiswa
8 Mengalokasikan dana kelebihan jam mengajar
9 Melaporkan pengelolaan keuangan Sekolah
10 Melakukan subsidi silang bagi siswa yang tidak mampu
11 Memiliki buku rekening bank
17

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP. ISM-10
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1 Proses penerimaan siswa baru secara selektif, terbuka dan adil
2 Memiliki data calon siswa baru
3 Memiliki data siswa yang diterima
4 Memiliki buku induk siswa
5 Memiliki buku kleper
6 Memiliki buku mutasi
7 Memiliki data nilai rata-rata nilai US/UN
8 Memiliki data tingkat kelulusan siswa
9 Memiliki papan statistik siswa
10 Memiliki rekapitulasi kehadiran siswa
Memiliki program pengmbangan bakat, minat dan kreativitas
11
siswa
12 Memiliki tata tertib siswa
13
14
15

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP. ISM-11
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
PERAN SERTA MASYARAKAT

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1 Memiliki pengurus komite Sekolah
Melibatkan komite Sekolah /orang tua siswa dalam
2
penyusunan program Sekolah
Melibatkan komite Sekolah /orang tua siswa dalam program
3
peningkatan mutu
4 Melibatkan komite Sekolah dalam penyusunan RAPBS
5 Mengikutsertakan komite Sekolah dalam rapat-rapat khusus
6 Melaporkan kemajuan belajar siswa kepada orang tua siswa
Melaporkan kemajuan prestasi non akademik siswa kepada
7
orang tua siswa
Mengikutserta komite Sekolah dalam penyusunan tata tertib
8
Sekolah
Komite Sekolah memfasilitasi hubungan kerjasama dalam
9
pengembangan Sekolah
10
11
12

Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:

BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
ISM-12

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

 LINGKUNGAN BUDAYA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : .....................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................................
ALAMAT : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I LINGKUNGAN
a. Memiliki jadwal pelaksanaan kebersihan kelas dan
lingkungan Sekolah
b. Melaksanaan program keindahan lingkungan
c. Melaksanakan program keamanan
d. Memiliki taman Sekolah
e. Memiliki tong sampah secukupnya
f. Memiliki alat kebersihan lainnya
g. Memiliki pagar Sekolah

II BUDAYA
a. Memiliki program olahraga bersama
b. Membiasakan bersalaman
c. Menggunakan baju khusus daerah pada hari tertentu
d. Memiliki kas untuk sumbangan sosial
e. Menjalin hubungan dengan alumni
f. Memperingati hari besar Agama
g.
Kriteria Penilaian: Rumus Nilai:
BS = 91 – 100
B = 76 – 90 N= SKOR YANG DIPEROLEH x 100
C = 61 – 75 SKOR MAKSIMUM
K = 51 – 60 ………..
KS = < 50 N N= ……......
x 100 = ..............

Catatan:..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ..............................................................................................................

ALAMAT : ...............................................................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : ..............................................................................................................
HARI/TANGGAL : ..............................................................................................................

NO ASPEK/ KOMPONEN Keterangan

I PROGRAM KERJA Ada T.Ada Bukti Fisik
1. Sekolah memiliki program kerja jangka panjang    
2. Sekolah memiliki program jangka menengah      
3. Sekolah memiliki program jangka pendek/tahunan
4. Sekolah memiliki program peningkatan mutu
5. Sekolah memiliki program pengembangan PTK
6. Sekolah memiliki program supervisi dan tindak lanjut
7. Sekolah memiliki RAPBS
8. Sekolah program kerjadan pembagian tugas TU
9. Sekolah memiliki program EDS /Akreditasi Sekolah
10.Sekolah memiliki Program Pemilihan PTK Berprestasi dan
OSN Guru
11.Sekolah Program Ekstrakurikuler .
II PERATURAN DAN KEPUTUSAN
1. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan
penghargaan kepada siswa yang berprestasi
2. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan
penghargaan kepada guru yang berprestasi
3. Sekolah memiliki tata tertib bagi guru dan pegawai
4. Sekolah memiliki tata tertib bagi siswa
5. Membuat SK pembagian tugas guru dalam PBM
6. Membuat SK perangkat Sekolah dan rincian tugas
7. Membuat SK tentang berbagai kegiatan,
8. Sekolah memiliki berbagai Permendikbud
III PEMBINAAN
1. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan,
penataran, KKG, MGMP dan sejenisnya
2. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk melanjutkan
studi
3. Sekolah melibatkan guru senior dalam supervisi
4. Sekolah memiliki buku catatan pembinaan kepada guru
dan pegawai
5. Sekolah memiliki buku catatan kasus
6. Sekolah melaksanakan sosialisasi program dan aturan
sekolah
7. Bimbinaan di sekolah dengan melibatkan / bekerja sama
dengan instansi lain yang terkait
IV ADMINISTRASI LAINNYA    
1. Memiliki buku agenda surat masuk dan keluar
2. Memiliki buku ekspedisi
3. Memiliki buku notula rapat
4. Memiliki buku tamu umum
 5. Memiliki buku tamu pembinaan
6. Memiliki jadwal pelajaran seluruh kelas
7. Memiliki buku piket
8. Memiliki arsip laporan bulanan
9. Memiliki dokumen pengawasan supervisi intern PTK
10.Memiliki dokumen PKG
11.Memiliki agenda kepala sekolah

Catatan:
I. Program Kerja:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.
II. Peraturan dan Keputusan:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.
III. Pembinaan:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.
IV. Administrasi Lainnya:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

__________________________
NIP.

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

SEBELUM DAN/ATAU SESUDAH PELAKSANAAN PEMBINAAN

Nama Kepala Sekolah : ..............................................................................................................

NIP / NUPTK : ...............................................................................................................
Nama Sekolah : ..............................................................................................................
 Hari,Tanggal : ..............................................................................................................
No. Materi/Program, Sub Komponen dan butir Komponen Ada Tak.Ada Deskripsi
I PROGRAM PERENCANAAN KERJA SEKOLAH
1. Ada visi dan misi    
2. Ada tujuan sekolah
3. Ada sasaran      
4. Ada analisis SWOT(Strength,Weakness,Opportunities,Threats)
5. Melaksanakan EDS (Evaluasi Diri Sekolah)
6. Memiliki RKS Jangka Panjang (8 th) mencakup 8 SNP
7. Memiliki RKS Jangka Menengah (4 th) mencakup 8 SNP
8. Memiliki Rencana Kerja Tahunan (1th) mencakup 8 SNP
9. Memiliki RKAS ,memuat sumber dan penggunaan 8 SNP
10.Menyusun jadwal kegiatan
II PELAKSANAAN RENCANA KERJA SEKOLAH
1. KTSP
2. Kalender Pendidikan
3. Struktur Organisasi Sekolah
4. SK Pembagian Tugas Guru
5. SK Pembagian Tugas tenaga Kependidikan
6. Peraturan Akademik
7. Tata tertib sekolah
8. Kode Etik Sekolah
9. Pedoman Penggunaan dan pemeliharaan sarpras
10. Pedoman operasional sekolah
III PEMBIAYAAN
1. Buku kas umum
2. Buku kas pembantu BOS Pusat
3. Buku Bank
4. Buku Tabungan BOS Pusat
5. Laporan Bulanan BOS pusat
6. Melaksanakan pemeriksaan kas oleh KepalaSekolah
7. Buku Pajak.
8. Buku Kas BOSDA
9. Buku Pajak BOSDA
10. Buku Tabungan BOSDA
11. Memiliki buku perencanaan belanja
12. Transparansi dan akuntabilitas
IV PENGELOLAAN SARANA    
1. Buku Inventaris
2. Buku noninventaris
3. Buku golongan barang
4. Buku penerimaan
5. Buku stok barang
6. Buku pengeluaran barang
7. Buku peminjaman barang
8. Buku penghapusan barang
9. Buku catatan barang rusak
V ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1. Kepegawaian
2. Buku kepegawaian
3. Daftar hadir guru / staf
4. Notula Rapat
 5. File kepegawaian
6. Arsip hasil PKG
7. Buku cuti
8. File surat izin guru/ staf
9. File pribadi guru
10. Buku tamu umum
11. Buku tamu pembinaan
12. Buku catatan pribadi guru dalam kepala sekolah
13. Buku kenaikan gaji berkala
14. Buku kenaikan pangkat
15. Papan Data Pegawai lengkap dg NIP,gol, pangkat,dll
16. Melaksanakan pengelolaan PTK meliputi pembagian tugas
sistem penghargaan, mosi dan penempatan,pengembangan
serta mutasi
VI ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Ada Struktur OSIS
2. Menyususn program OSIS
3. Memiliki bku(jurnal) kegiatan ekstra kurikuler
4. Memiliki dokumen kegiatan ekstra kurikuler
5. Ada ruang OSIS
6. Buku inventaris OSIS
7. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
8. Buku tamu
9. Laporan kegiatan bulanan
10. Daftar hadir pembina kegiatan ekstra kurikuler
VII ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1. Struktur organisasi
2. Program Kerja
3. Buku Kunjungan siswa
4. Buku kunjungan pendidik/ guru
5. Buku pinjaman
6. Daftar katalog atau e-katalog
7. Tar nama bukuDaf
8. Grafik kunjungan siswa
9. Tata tertib pengguna perpustakaan
10. Buku penerimaan bku
11. Laporan bulanan
12. Buku Induk anggota perpustakaan
13. Daftar buku fiksi dan nonfiksi
14. Kartu Peminjaman
15. Catatan buku rusak dan atau hilang.
VIII SUPERVISI AKADEMIK OLEH KEPALA SEKOLAH
1. Program supervisi akademik
2. Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik(RPSA)
3. Melaksanakan supervisi adm. perencanaan pembelajaran
4. Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (Proses Pemblj)
5. Melaksanakan penilaian RPP
6. Melaksanakan supervisi adm. penilaian pembelajaran
7. Menyususn rencana tindak lanjut hasil supervisi/penilaian
8. Melaksanakan rencana tindak lanjut hasil supervisi/penilain
9. Buku pembinaan khusus
10. Memiliki program pengembangan peningkatan hasil pembl
11. Melaksanakan PKG untuk meningkatan kinerja guru
IX HUBUNGAN MASYARAKAT
1. Memiliki program kehumasan
 2. Buku pelaksanaan program kegiatan humas
3. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program
4. Menyusun RTL
5. Buku Notula rapat
6. Dokumen kegiatan humas
7. Dokumen kerja dengan lintas sektoral / DUDI
8. Media informasi keg kehumasan yang mendukung pend
9. Menyediakan fasilitas informasi efektif dan mudah diakses
10. Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah secra
efektif efisien menggunakan media teknik dan komunikasi
X PENGELOLAAN LABORATORIUM
1. Struktur organisasi
2. Program Kerja
3. Tata Tertim penggunaan laboratorium
4. Jadwal penggunaan laboratorium
5. Buku penggunaan alat saat praktek
6. Buku penggunaan bahan saat praktek
7. Daftar alat dan bahan
8. Laporan keadaan alat dan bahan
9. Daftar inventaris alat /barang laboratorium
10. Buku penghapusan alat
11. Buku catatan alat bahan yang rusak
XI SARANA DAN PRASARANA RUANG KELAS
1. Meja guru
2. Kursi guru
3. Bangku siswa
4. Meja siswa
5. Absensi siswa
6. Jurnal kelas
7. Daftar inventaris ruang
8. Gambar presiden/wakil presiden
9. Lambang NKRI /gambar Pancasila)
10. Daftar pengurus kelas
11. Daftar kelompok belajar
12. Daftar piket kelas
13. Daftar kelompok 7 K
14. Alat kebersihan
15. Alat bantu KBM (penggaris ,jangka dll)
16. Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
XII KERJA SAMA DENGAN KOMITE SEKOLAH
1. Struktur organisasi
2. SK Pengurus komite sekolah
3. Program Kerja komite sekolah
4. Pelaksanaan program kerja
5. Notula rapat dan Daftar hadir
6. Buku kas komite sekolah
7. Buku penerimaan uang, barangdan jasa masyarakat
8. Laporan program kerja
9. Menyususn Rencana Tindak lanjut ( RTL )
10. Dokumen kegiatan komite sekolah
11. Ada ruang kerja komite sekolah
XIII 7K
1. Program kerja 7K
2. Pelaksanaan program kerja
3. Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja
 4. Susunan personel pelaksanaan 7 K
5. Memelihara dan mengembangkan budaya dan lingkungan
sekolah serta pendidikan karakkter yang pancasilais
XIV SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
1. Mengelola sistem informasi manajemen yang memadai
untuk mendudkung administrasi pendidikan yag efektif
,efisien dan akuntabel
2. Menyediakan fasilitas informasi yang efisien dan mudah di
akses
3. Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah
dilingkungannya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi.

I. PROGRAM PERENCANAAN KERJA SEKOLAH :

Catatan : .............................................................................................................................................
.. ..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : .............................................................................................................................................
II. PELAKSANAAN RENCANA KERJA SEKOLAH :
Catatan : .............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ............................................................................................................................................
III. PEMBIAYAAN :
Catatan : .............................................................................................................................................
Tindak lanjut: .............................................................................................................................................
IV. PENGELOLAAN SARANA :
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tindak lanjut : .............................................................................................................................................
V. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
VI. ADMINISTRASI KESISWAAN :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
VII. ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ............................................................................................................................................
VIII. SUPERVISI AKADEMIK OLEH KEPALA SEKOLAH :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
IX. HUBUNGAN MASYARAKAT :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
X. PENGELOLAAN LABORATORIUM :
Catatan : ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
XI. SARANA DAN PRASARANA RUANG KELAS :
Catatan : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
XII. KERJA SAMA DENGAN KOMITE SEKOLAH :
Catatan : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................
XIII. 7 K ( Kebersihan, Keindahan, Kerapihan,Ketertiban, Kerindangan, Keamanan, Kekeluargaan) :
Catatan : .............................................................................................................................................
Tindak lanjut : ............................................................................................................................................
XIV. SISTEM INFORMASI MANAJEMEN. :
Catatan .............................................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................................

......................................., .....................20.....
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

___________________________ TOPARI, S.Pd.

NIP. NIP.196402191989011002

Ir. PONIDI SUNARYO, M.M.

NIP.196207211994031001
10.Daftar pengurus kelas
11.Daftar kelompok belajar
12.Daftar piket kelas
13.Daftar kelompok 7 K
14 Alat kebersihan
15.Alat bantu KBM (penggaris ,jangka dll)
16.Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
XII KERJA SAMA DENGAN KOMITE SEKOLAH
1. Struktur organisasi
2. SK Pengurus komite sekolah
3. Program Kerja komite sekolah
4. Pelaksanaan program kerja
5. Notula rapat dan Daftar hadir
6. Buku kas komite sekolah
7. Buku penerimaan uang, barangdan jasa masyarakat
8. Laporan program kerja
9. Menyususn Rencana Tindak lanjut ( RTL )
10.Dokumen kegiatan komite sekolah
11.Ada ruang kerja komite sekolah
XIII 7K
1. Program kerja 7K
2. Pelaksanaan program kerja
3. Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja
4. Susunan personel pelaksanaan 7 K
5. Memelihara dan mengembangkan budaya dan lingkungan
sekolah serta pendidikan karakkter yang pancasilais
XIV SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
1. Mengelola sistem informasi manajemen yang memadai
untuk mendudkung administrasi pendidikan yag efektif
,efisien dan akuntabel
2. Menyediakan fasilitas informasi yang efisien dan mudah di
akses
3. Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah
dilingkungannya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi.

Catatan : .............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tindak lanjut : ..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

TOPARI, S.Pd.
___________________________ NIP.196402191989011002
NIP.

Ir. PONIDI SUNARYO, M.M.

NIP.196207211994031001

...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................