Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rony Heryadi


No. Pegawai : 4920

Tempat, Tanggal.Lahir : Karawang, 1-12-1983

Unit Kerja : Hemodialisa

Jabatan : Perawat Pelaksana


Masa Kerja : 15 Tahun

Alamat : Jalan Merpati 1 No 3 karang anyar Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti Tes Potensi Akademik (TPA) yang diselenggarakan


Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta serta Psikotes
dan MMPI yang diselenggarakan RS. Islam Jakarta Cempaka Putih dengan
Biaya Pribadi sebagai bagian dari rangkaian seleksi masuk.
2. Bersedia belajar dengan semangat selama masa studi yang dibuktikan melalui
nilai akademik yang baik.
3. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, jika tidak
menyelesaikan studi.
4. Bersedia dilakukan pemotongan gaji sebesar 75% dari total biaya pendidikan
selama 60 kali
5. Bersedia membuat Surat Perjanjian Pendidikan dengan RS. Islam Jakarta
Cempaka Putih.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi yang sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai