SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Pegawai :
Tempat, Tanggal.Lahir :
Unit Kerja :
Jabatan :
Masa Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti Tes Potensi Akademik (TPA) yang diselenggarakan

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta serta Psikotes
dan MMPI yang diselenggarakan RS. Islam Jakarta Cempaka Putih dengan
Biaya Pribadi sebagai bagian dari rangkaian seleksi masuk.
2. Bersedia belajar dengan semangat selama masa studi yang dibuktikan melalui
nilai akademik yang baik.
3. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, jika tidak
menyelesaikan studi.
4. Bersedia dilakukan pemotongan gaji sebesar 75% dari total biaya pendidikan
selama 60 kali
5. Bersedia membuat Surat Perjanjian Pendidikan dengan RS. Islam Jakarta
Cempaka Putih.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi yang sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( )