TUGAS II

KASUS SISTEM RESPIRASI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DOSEN PENGAMPU :
Hema Malini, S.Kp, MN, PhD

DISUSUN OLEH :
Kelompok 2 A2 2020

Aviva Wahyuni (2011311056) Sarah Hana Fauziyyah (2011312012)

Suci Ramadani (2011312003) Nurul Aulia (2011312009)
Nora Siti Muawanah (2011311044) Khairunnisa (2011311050)
Fahri Rivaldi (2011311047) Anisa Salsa Nabila (2011311041)
Nadila (2011311053) Salsabila Ramadhani (2011312006)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021/2022
Kasus 1

Nn.M sesaknapas lagi

Nn.M(25tahun) dibawa oleh keluarga ke IGD RS.X karena mengeluh sesak nafas. Nn. M
mengalami kesulitan bernapas dengan suara mengi bernada tinggi.dan kesulitan berbicara.Nn. M
berhenti sejenak setiap beberapa kalimat untuk mengatur napas. Nn.M juga mengatakan dada nya
terasa berat dan tidak bisa bernapas. Nn.M memberi tahu perawat IGD “asma saya sepertinya
kambuh”.Tiga bulan yang lalu pasien pernah masuk RS dengan keluhan sesak yang sama seperti
saat ini.

Keluhan sesak napas yang dirasakan tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak napas
tidak lebih dari 2 kali dalam setiap minggu.Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak satu minggu
yang lalu,namun reda dengan pemberian obat semprot. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan
hujan serta saat pasien melakukan aktivitas. Sesak nafas terjadi sampai bibir berwarna kebiruan,
disertai suara mengi, dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, compos mentis, TD132/96mmHg,
nadi108x/ menit,frekuensi pernapasan 35 x/menit, napas cepat dan dangkal suhu36.7 0C, saturasi
oksigen92%. Pada status generalis tampak kepala normo chephal,konjungtiva tidak
anemis,sclera anik terik, telinga dalam batas normal, hidung simetris, napas cuping hidung tida
kada, bibir sianosis. Pada leher tampak trakea ditengah dan simetris. Perawat melakukan
pemeriksaan thoraks (paru) pada Nn.M, perawat mendapatkan hasil adanya retraksi subcostal,
pergerakan dinding dada cepat, taktil fremitus simetris kanan dan kiri, perkusi hipersonor, dan
auskultasi terdengar vesikuler menurun serta wheezing meningkat pada akhir ekspirasi pada
kedua lapang paru.

Saat ini pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak campur buih, berwarna putih, berdarah
(-) dan tidak berbau, dahak sulit dikeluarkan. Nn.M juga telah diberikan terapi oksigen 3
liter/menit melalui nasal kanul dan mendapatkan terapi nebulizer Pulmicort. Pada pemeriksaan
penunjang X-ray dada/thorax, didapatkan hasil paru dalam batas normal.
1. Buatlah pengkajian keperawatan pada Nn.M
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
b. Status Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :klien mengeluh sesak nafas dengan suara mengi bernada
tinggi dan kesulitan berbicara
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tiga bulan yang lalu pasien pernah masuk RS dengan keluhan sesak yang
sama seperti saat ini.Sesak nafas timbul saat cuaca dingin dan saat pasien
melakukan aktivitas.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
-
c. Data Fokus
 Data subjektif :Nn. M mengatakan dadanya terasa berat dan tidak bisa
bernapas. Pasien mengeluhkan sesak napas tidak lebih dari 2 kali dalam setiap
minggu. Keluhan sesak napas yang dirasakan hilang timbul. Saat ini pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak campur buih, berwarna putih,
berdarah(-) dan tidak berbau, dahak sulit dikeluarkan.
 Data objektif : keadaan umum sedang, compos mentis, TD 132/96 mmHg,
nadi 108x/ menit, frekuensi pernapasan 35 x/menit, napas cepat dan dangkal
suhu 36.70C, saturasi oksigen 92%. Pada status generalis tampak kepala
normo chephal, konjungtiva tidak anemis, sclera anik terik, telinga dalam
batas normal, hidung simetris, napas cuping hidung tidak ada, bibir sianosis.
Pada leher tampak trakea di tengah dan simetris. Adanya retraksi subcostal,
pergerakan dinding dada cepat, taktil fremitus simetris kanan dan kiri,
perkusihi personor, dan auskultasi terdengar vesikuler menurun serta
wheezing meningkat pada akhir ekspirasi pada kedua lapang paru.
d. Pengkajian fisik
1) Keadaan umum : Sedang
2) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
3) TandaTanda Vital
 Tekanan Darah : 132/96 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 RR : 35 x/menit
 Suhu : 36,7OC
 Saturasi oksigen : 92 %
4) Keadaan Fisik
 Kepaladan Leher
- Normechephal, konjungtiva tidak anemis, sclera anakterik, telinga
dalam batas normal, hidung simetris, nafas cuping hidung tidak
ada, dan bibir sianosis.
- Pada leher tampak trakea di tengah dan simetris,
 Dada
- Pemeriksaan thoraks (paru) mendapatkan adanya retraksi
subcostal, pergerakan dinding dada cepat, taktil fremitus simetris
kanan dan kiri, perkusi hipersonor, dan auskultasi terdengar
vesikuler menurun serta wheezing meningkat pada akhir ekspirasi
kedua lapang paru.
5) Pemeriksaan penunjang
a) Data Laboratorium
-
b) Pemeriksaanradiologi
- Pemeriksaan X-Ray dada/thorak didapat kan hasil paru dalam
keadaan batas normal
 2. Apakah prioritas diagnose keperawatan pada Nn.M

N Data Klien Masalah

o
1 DS : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Klien mengatakan dadanya terasa berat dan tidak yang b.d mucus berlebih dibuktikan
bisa bernapas. Pasien mengeluhkan sesak napas dengan Suara nafas tambahan,
tidak lebih dari 2 kali dalam setiap minggu. Perubahan frekuensi nafas,Perubahan
Keluhan sesak napas yang dirasakan hilang irama nafas, Sianosis, Kesulitan
timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, berbicara atau mengeluarkan suara,
dahak campur buih, berwarna putih, berdarah(-) Dispneu, Sputum dalam jumlah yang
dan tidak berbau, dahak sulit dikeluarkan. berlebihan, Batuk yang tidak efektif.

DO :
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda Tanda Vital
 Tekanan Darah : 132/96 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 RR : 35 x/menit
 Suhu : 36,7OC
 Saturasi oksigen : 92 %
 Tampak kepala normo chephal,
 Konjungtiva tidak anemis,
 Sklera anik terik,
 Telinga dalam batas normal,
 Hidung simetris,
 Napas cuping hidung tidak ada,
 Bibir sianosis
 Tampak trakea di tengah dan simetris
 Adanya retraksi subcostal,
 Pergerakan dinding dada cepat,
  Taktil fremitus simetris kanan dan kiri
 Perkusi hipersonor,
 Auskultasi terdengar vesikuler menurun
serta wheezing meningkat pada akhir
ekspirasi pada kedua lapang paru.

2 DS : Keluhan sesak napas yang dirasakan tersebut Ketidak efektifan pola napas yang
hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak napas berhubungan dengan keletihan otot
tidak lebih dari 2 kali dalam setiap minggu.Pasien pernapasan di buktikan dengan pola
terakhir kali mengeluhkan sesak satu minggu yang napas abnormal, takipnea, dispnea, dan
lalu,namun reda dengan pemberian obat semprot. fase ekspirasi memanjang.

DO :
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda Tanda Vital
 Tekanan Darah : 132/96 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 RR : 35 x/menit
 Suhu : 36,7OC
 Saturasi oksigen : 92 %
 Tampak kepala normo chephal,
 Konjungtiva tidak anemis,
 Sklera anik terik,
 Telinga dalam batas normal,
 Hidung simetris,
 Napas cuping hidung tidak ada,
 Bibir sianosis
 Tampak trakea di tengah dan simetris
 Adanya retraksi subcostal,
  Pergerakan dinding dada cepat,
 Taktil fremitus simetris kanan dan kiri
 Perkusi hipersonor,
 Auskultasi terdengar vesikuler menurun
serta wheezing meningkat pada akhir
ekspirasi pada kedua lapang paru.

DS : - Masalah keperawatan penurunan curah

 DO : Keadaan umum : Compos mentis jantung berhubungan dengan perubahan
 Tanda Tanda Vital kontakbilitas dan volume sekuncup
 Tekanan Darah : 132/96 mmHg jantung dibuktikan dengan perubahan
 Nadi : 108 x/menit frekuensi / irama jantung, perubahan
 RR : 35 x/menit afterload dan perubahan kontraktilitas

 Suhu : 36,7OC
 Saturasi oksigen : 92 %
 Tampak kepala normo chephal,
 Konjungtiva tidak anemis,
 Sklera anik terik,
 Telinga dalam batas normal,
 Hidung simetris,
 Napas cuping hidung tidak ada,
 Bibir sianosis
 Tampak trakea di tengah dan simetris
 Adanya retraksi subcostal,
 Pergerakan dinding dada cepat,
 Taktil fremitus simetris kanan dan kiri
 Perkusi hipersonor,
 Auskultasi terdengar vesikuler menurun
serta wheezing meningkat pada akhir
ekspirasi pada kedua lapang paru.
 3. Buatlah intervensi keperawatan padaNn.M untuk mengurangi kejadian eksaserbasi
asma

N Diagnosa SLKI SIKI

o
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
bersihan jalan nafas asuhan keperawatan Observasi
yang b.d mucus berlebih selama 3x24 jam,  Identifikasi kemampuan batuk
dibuktikan dengan Suara diharapkan bersihan  Monitor adanya retensi spuntum
nafas tambahan, jalan napas  Monitor tanda dan geja lain feksi
Perubahan frekuensi meningkat dengan saluran napas
nafas,Perubahan irama kriteria hasil : Terapeutik
nafas, Sianosis,  Batuk efektif  Atur posisi semi-fowler atau fowler
Kesulitan berbicara atau meningkat  Pasang perlak dan bengkok
mengeluarkan suara,  Produksi dipangkuan pasien
Dispneu, Sputum dalam sputum  Buang sekret pada tempat spuntum
jumlah yang berlebihan, menurun Edukasi
Batuk yang tidak efektif.  Wheezing  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
menurun efektif
 Dipsnea  Anjurkan tarik napas dalam melalui
menurun hidung selama 4 detik, ditahan selama
 Pola napas 2 detik , kemudian keluarkan dari
membaik mulut dengan bibir
mencucu(dibulatkan)selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
 setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran,jika perlu .
 Manajemen jalan napas
Observasi
 Monitor pola napas(frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling,mengi, wheezing,ronkhi
kering)
 Monitor spuntum
(jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan oksigen
2 Ketidak efektifan pola Setelah dilakukan PEMANTAUAN RESPIRASI
napas yang berhubungan asuhan keperawatan Observasi
dengan keletihan otot selama 3 x 24 jam,  Monitor frekuensi, irama,
pernapasan di buktikan Diharapkan Pola kedalaman, dan upaya napas
dengan pola napas nafas menjadi  Monitor pola napas (seperti
abnormal, takipnea, normal dengan bradipnea, takipnea,
dispnea, dan fase kriteria hasil: hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
ekspirasi memanjang. Stokes, Biot, ataksiko
- Tekanan  Monitor kemampuan batuk efektif
ekspirasi  Monitor adanya produksi sputum
meningkat  Monitor adanya sumbatan jalan
- Tekanan napas
inspirasi  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 meningkat  Auskultasibunyi napas
- Dispnea  Monitor saturasi oksigen
menurun  Monitor hasil x-ray toraks
- Pemanjangan Terapeutik
fase ekspirasi  Atur interval waktu pemantauan
menurun respirasi sesuai kondisi pasien
- Pernafasan  Dokumentasikan hasil pemantauan
cuping hidung Edukasi
menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
- Frekuensi nafas pemantauan
membaik  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
MENEJEMEN JALAN NAPAS
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhikering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenanjalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
 perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep Mc Gill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3 Masalah keperawatan Setelah dilakukan 1. Observasi

penurunan curah jantung tindakan  Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan dengan keperawatan 3x24 Penurunan curah jantung
perubahan kontakbilitas jam diharapkan (meliputi dispenea, kelelahan,
dan volume sekuncup ketidakadekuatan adema ortopnea paroxysmal
jantung dibuktikan jantung memompa nocturnal dyspenea,
dengan perubahan darah meningkat. peningkatan CPV)
frekuensi / irama Kriteria hasil :  Identifikasi tanda /gejala
jantung, perubahan  Tekanan sekunder penurunan curah
afterload dan perubahan darah sedang jantung (meliputi peningkatan
kontraktilitas  CTR sedang berat badan, hepatomegali
 Palpitasi ditensi vena jugularis, palpitasi,
 meningkat ronkhi basah, oliguria, batuk,
 Distensi vena kulit pucat)
jugularis  Monitor tekanan darah
menurun (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium
jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu
jantung
 Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
 Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum
pemberian obat (mis.
Betablocker, ACEinhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin)
2. Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Kasus 2

Jari tabuh Tn.W

Tn.W (63 tahun) dirawat di ruangan paru RS.Y dengan penyakit paru obstruktif kronik. Tn. W
mengeluh sesak napas dimana sesak napas hampir setiap hari dan mengganggu aktivitas mulai
dari berjalan dan aktivitas lainya. Keluhan sesak ini sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan
sering membuat Tn.W bolak balik ke RS dan dirawat 3 kali dalam 1 tahun ini Pasien merasakan
letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan bernapas, sesak napas
saat beraktivitas, pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk melakukan
aktivitas sehari seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi atau toileting. Tn. W juga
mengeluh batuk lama hilang timbul, namun 2 hari ini batuk dirasakan berdahak bewarna kuning
kental dan sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang
bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik, pasien sering
terbangun saat tidur di malam hari, pasien mengatakan terbangun 4 kali di malam hari, pasien
mengatakan hanya bisa beberapa jam saja dalam sehari.

Diketahui Tn.W adalah seorang buruh pabrik batu bara sejak 20 tahun yang lalu dan memiliki
kebiasaan merokok sebanyak 1,5 bungkus rokok kretek setiap hari. Kebiasaan merokok ini telah
dimulai dari remaja. Tn.W menyangkal memiliki kebiasaan bersin dan alergi, meminum alcohol.
Ibu kandung Tn. W diketahui memiliki riwayat sesak napas hilang timbul akibat debu.

Saat diruangan Tn. W, perawat melihat Tn. W membungkuk di atas meja samping tempat tidurnya
menonton televisi. Tn.W mengatakan posisi ini membantu pernapasannya. Perawat melakukan
pemeriksaan fisik paru pada Tn.W, pada pemeriksaan fisik tersebut didapatkan hasil inpeksi :
simetris, adanya bentuk barrel chest, terlihat meninggikan bahu untuk bernapas, pengembangan
dada kanan dan kiri sama, palpasi: vocal fremitus sama kiri dan kanan, perkusi: bunyi pekak pada
paru-paru, auskultasi: bunyi napas wheezing +/+, ronkhi +/+. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
TD 130/80 mmHg, denyut nadi 110 x/menit, pengisian kapiler 4 detik, dan jari-jari Tn. W sedikit
menonjol (jari tabuh), frekuensi nafas 28 x/menit, napas cepat dan dangkal dan suhu 36,80C,
saturasi oksigen tidak stabil. Saturasi oksigen dinilai setiap dua jam untuk memantau hipoksia.
Setiap penilaian didapatkan hasil saturasi oksigen saat istirahat dari 90% hingga 94% dengan 3
liter oksigen nasal kanul.
Tn.W telah melakukan pemeriksaan spirometry dengan tes bronkodilator yang pernah
dilakukannya, di mana hasilnya menunjukkan Volume Ekspirasi Paksa detik Pertama/ Kapasitas
Vital Paksa (VEP1/ KVP) 0,56 dan Volume Ekspirasi Paksa detik Pertama (VEP 1) 56%. Pada
pemeriksaan foto toraks ditemukan gambaran hiperlusen, diafragma letak mendatar dengan
kesan toraks emfisematus disertai honey comb appearance. Pada pemeriksaan penunjang
leukosit 9120/UL, glukosa sewaktu 196 mg/dl, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8 mmol/L, klorida
97 mmol/L. BTA I negative, leukosit positif, epitel positif.

Terapi yang didapatkan oleh pasien antara lain O2 3 liter/menit. Infus RL 20tpm, injeksi
cefotaxime 2x 1 gr (IV), ranitidine 2 x 30 mg (IV), methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV),
nebulizer Ventolin 2 x 2,5 mg, flixotide 3 x 0,5 mg (PO), sirup dexromethorpan 3 x 5 ml (PO).

Pengkajian

a. Identitas Pasien
Nama : Tn. w
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : buruh pabrik batubara
Tanggal masuk :-
Tanggal Pengkajian :-
b. Status Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama : Tn. W mengeluh sesak napas dimana sesak napas hampir setiap
hari dan mengganggu aktivitas mulai dari berjalan dan aktivitas lainya. Keluhan
sesak ini sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan sering membuat
Tn.W bolak balik ke RS dan dirawat 3 kali dalam 1 tahun ini. Klien memiliki
kebiasaan merokok sebanyak 1,5 bungkus rokok kretek setiap hari yang sudah
 dimulai sejak usia remaja,klien tidak memiliki kebiasaan bersin dan alergi dan
tidak meminum alcohol.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu kandung Tn.W memiliki riwayat sesak nafas hilanng timbul
c. Data Fokus
 Data subjektif :Tn. W mengeluh sesak napas dimana sesak napas hampir setiap hari
dan mengganggu aktivitas mulai dari berjalan dan aktivitas lainya. Pasien merasakan
letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan bernapas,
sesak napas saat beraktivitas. Tn. W juga mengeluh batuk lama hilang timbul, namun
2 hari ini batuk dirasakan berdahak bewarna kuning kental dan sulit untuk
dikeluarkan. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah di
malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik, pasien sering
terbangun saat tidur di malam hari, pasien mengatakan terbangun 4 kali di malam
hari, pasien mengatakan hanya bisa beberapa jam saja dalam sehari.
 Data objektif : pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk
melakukan aktivitas sehari seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi atau
toileting. perawat melihat Tn. W membungkuk di atas meja samping tempat tidurnya
menonton televisi. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD 130/80 mmHg, denyut
nadi 110 x/menit, pengisian kapiler 4 detik, dan jari-jari Tn. W sedikit menonjol (jari
tabuh), frekuensi nafas 28 x/menit, napas cepat dan dangkal dan suhu 36,80C,
saturasi oksigen tidak stabil. Saturasi oksigen dinilai setiap dua jam untuk memantau
hipoksia. Setiap penilaian didapatkan hasil saturasi oksigen saat istirahat dari 90%
hingga 94% dengan 3 liter oksigen nasal kanul.
d. Pengkajian fisik
1) Tanda Tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 110 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Suhu : 36,80OC
 Saturasi oksigen : 90 % - 94%
2) Keadaan Fisik
  Dada
hasil inpeksi : simetris, adanya bentuk barrel chest, terlihat meninggikan bahu
untuk bernapas, pengembangan dada kanan dan kiri sama.
palpasi: vocal fremitus sama kiri dan kanan.
perkusi: bunyi pekak pada paru-paru.
auskultasi: bunyi napas wheezing +/+, ronkhi +/+.
 Ekstermitas atas
Terdapat jari tabuh atau jari-jari sedikit menonjol.
3) Pemeriksaan penunjang
a. Data Laboratorium
leukosit 9120/UL, glukosa sewaktu 196 mg/dl, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8
mmol/L, klorida 97 mmol/L. BTA I negative, leukosit positif, epitel positif.
b. Pemeriksaan spirometry
pemeriksaan spirometry dengan tes bronkodilator yang pernah dilakukannya, di
mana hasilnya menunjukkan Volume Ekspirasi Paksa detik Pertama/ Kapasitas
Vital Paksa (VEP1/ KVP) 0,56 dan Volume Ekspirasi Paksa detik Pertama (VEP
1) 56%.
c. Pemeriksaan radiologi
Pada pemeriksaan foto toraks ditemukan gambaran hiperlusen, diafragma letak
mendatar dengan kesan toraks emfisematus disertai honey comb appearance.

Diagnosa

No. Data Klien Masalah

1. DS : Tn. W juga mengeluh batuk lama hilang Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d obstruksi
timbul, namun 2 hari ini batuk dirasakan berdahak jalan nafas: spasme jalan nafas,merokok aktif
bewarna kuning kental dan sulit untuk dikeluarkan. d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, adanya
DO : wheezing dan rokhi.
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 110 x/menit
 o RR : 28 x/menit
o Suhu : 36,80OC
o Saturasi oksigen: 90 % - 94%
o bunyi napas wheezing +/+, ronkhi +/+.
2. DS : Tn. W mengeluh sesak napas dimana sesak Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya
napas hampir setiap hari. nafas d.d pola nafas abnormal
DO :
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 110 x/menit
o RR : 28 x/menit
o Suhu : 36,80OC
o Saturasi oksigen: 90 % - 94%
o bunyi napas wheezing +/+, ronkhi +/+.

3. DS : Pasien merasakan letih dan lemah setelah Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan
melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
bernapas, sesak napas saat beraktivitas. mengeluh letih Lelah ,dispnea
DO : Pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh
anggota keluarganya untuk melakukan aktivitas
sehari seperti untuk ambulasi atau berpindah
tempat, mandi atau toileting.
4. DS: Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur Gangguan pola tidur b.d restraint fisik d.d
karena batuk yang bertambah di malam hari, mengeluh sulit tidur,sering terjaga.
pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan
baik, pasien sering terbangun saat tidur di malam
hari, pasien mengatakan terbangun 4 kali di
malam hari, pasien mengatakan hanya bisa
beberapa jam saja dalam sehari.
DO:
 Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
b.d obstruksi jalan nafas: spasme jalan asuhan keperawatan Observasi
nafas,merokok aktif d.d batuk tidak selama 3 x 24 jam,  Identifikasi kemampuan batuk
efektif, sputum berlebih, adanya diharapkan bersihan  Monitor adanya retensi spuntum
wheezing dan rokhi. jalan napas meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
dengan kriteria hasil: napas
- Batuk efektif Terapeutik
meningkat  Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Produksi spuntum  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
menurun pasien
- Mengi menurun  Buang sekret pada tempat spuntum
- Wheezing menurun Edukasi
- Dispnea menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Frekuensi napas efektif
mebaik  Anjurkan tarik napas dalam melalui
- Pola napas membaik hidung selama 4 detik, ditahan selama
2detik,kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran,jika perlu .
 Manajemen jalan napas
Observasi
 Monitor pola napas(frekuensi,
kedalaman, usaha napas)

2. Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas d.d pola
nafas abnormal
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam,
Diharapkan Pola nafas
menjadi normal dengan
kriteria hasil:
- Tekanan ekspirasi
meningkat
- Tekanan inspirasi
meningkat
- Dispnea menurun
- Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
- Pernafasan cuping
hidung menurun
- Frekuensi nafas
membaik
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling,mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor spuntum (jumlah,warna, aroma)
Terapeutik
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan oksigen, jika perlu
PEMANTAUAN RESPIRASI
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksiko
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
MENEJEMEN JALAN NAPAS
 Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen Energi

ketidakseimbangan antara suplai intervensi, maka Observasi
 dan kebutuhan oksigen d.d Toleransi Aktivitas  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
mengeluh letih Lelah ,dispnea meningkat, dengan yang mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil:  Monitor pola dan jam tidur
- Frekuensi nadi  Monitor kelelahan fisk dan
menurun (1) emosional
- Keluhan lelah Terapeutik
menurun (5)  Sediakan lingkungan nyaman dan
- Dispnea saat rendah stimulus
aktivitas menurun  Lakukan latihan rentang gerak pasif
(5) dan atau aktif
- Perasaan lemah  Berikan aktivitas distraksi yang
menurun (5) menenangkan
- Frekuensi nafas  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
meningkat ke 5 jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asuhan makanan
4. Gangguan pola tidur b.d restraint Setelah dilakukan Dukungan Tidur
fisik d.d mengeluh sulit tidur,sering tindakan keperawatan Observasi :
terjaga. 2×24 jam diharapkan  Identifikasi pola aktivitas dan
pola tidur membaik tidur
Kriteria hasil :  Identifikasi factor pengganggu
- Keluhan sulit tidur tidur (fisik dan/atau psikologis)
(2 ke 4)  Identifikasi makanan dan
- Keluhan sering minuman yang mengganggu tidur
terjaga (2 ke 4) (mis.kopi, the, alcohol, makanan
- Keluhan tidak mendekati waktu tidur, minum
 puas tidur (2 ke 4) banyak air sebelum tidur)
- Keluhan pola tidur Terapeutik :
berubah (2 ke 4)  Modifikasi lingkungan
- Keluhan istirahat (mis.pencahayaan, kebisingan,
tidak cukup (2 ke suhu, matras, dan temapat tidur)
4)  Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis.pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya tidur saat
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis.psikologis:gaya
hidup, sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya.
Kasus 3

Tn Kai, dengan TB Paru

Tn. K, 50 tahun, seorang pekerja petani karet datang dengan keluhan batuk tidak berdahak.
Pasien mengatakan batuk dirasakan lebih sering pada malam hari dibandingkan pagi atau siang
hari. Keluhan tersebut telah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengatakan
batuk timbul pada saat menyangkul dan bertambah berat pada saat menyemprot pestisida pada
kebunnya. Pasien juga mengatakan adanya demam, keringat malam, penurunan nafsu makan,
dan penurunan berat badan yang awalnya 50 kg menjadi 47 kg dalam satu bulan. Pasien
mempunyai kebiasaan yang tidak baik seperti membuang dahak sembarangan, tidak memakai
masker pada saat batuk, kurangnya pengetahuan penyakit yang diderita oleh pasien, dukungan
keluarga yang kurang terhadap pasien, dan keadaan rumah pasien yang lembab. Pasien juga
mempunyai riwayat kontak dengan penderita TB yaitu istrinya yang sudah meninggal dunia.
Pada saat keluhan muncul pasien dibawa oleh keluarganya ke RS kemudian dibawa ke
Puskesmas untuk mendapatkan pengobatan.
Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan kepada pasien didapatkan hasil berat badan pasien 47 kg,
tinggi badan 163 cm, IMT 18,0, terlihat sakit ringan. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80
x/menit, frekuensi napas 17 x/menit, suhu tubuh 37,0oC. Konjungtiva mata anemis, sklera
anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene
cukup. Tenggorokan, jantung, dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru,
inspeksi dalam batas normal, palpasi dalam batas normal, perkusi dalam batas normal, auskultasi
adanya suara ronkhi pada pulmo dekstra dan sinistra. Ekstremitas superior dan inferior dalam
batas normal,tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: Reflek fisiologis
normal, reflek patologi(‐).
Di RS pasien telah dilakukan pemeriksaan foto rontgen anterior posterior (AP) dan didapatkan
adanya kavitas pada pulmo dekstra dan sinistra. Setelah dilakukan foto rontgen, pasien datang ke
Puskesmas untuk pengambilan dahak. Pengambilan dahak dilakukan sebanyak dua kali dengan
hasil yang pertama negatif kemudian diulangi dan didapatkan hasilnya +2. Pasien diberikan obat
paket berupa Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg.
Pasien sudah mendapatkan pengobatan selama 1 bulan. Pasien merasakan gatal setelah minum
obat tersebut, namun untuk menguranginya pasien biasanya minum teh yang hangat dan pada
saat BAK berwarna merah.
1. Buatlah pengkajian keperawatan berdasarkan kasus tersebut

 Identifikasi klien
Nama : Tn. K
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani Karet
Diagnosa medis : TBC
 Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Pasien masuk ke RS, dengan keluhan utama pasien batuk tidak berdahak sejak 3
bulan yang lalu sebelum dibawa ke RS, batuk lebih sering terjadi pada malam hari
dibanding siang atau pagi hari dan bertambah berat ketika sedang melakukan
pekerjaan nya menyangkul dan saat menyemprot pestisida pada kebunnya. Pasien
mengatakan adanya demam, keringat malam, dan penurunan nafsu makan juga
berat badan.
Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :
Saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu tanggal 17 Oktober 2018, Ditemukan
keluhan pasien seperti batuk tidak berdahak, adanya demam, sering berkeringat
dimalam hari, dan nafsu makan pasien menurun juga terjadi penurunan berat
badan. TTV : TD: 110/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 17x/menit, suhu: 37oC.
 Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Paru
 Inspeksi dalam batas normal
 Palpasi dalam batas normal
 Perkusi dalam batas normal
 Auskultasi adanya suara ronkhi pada pulmo dekstra dan sinistra
 Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak
oedem, dan akral hangat.
2) Status Neurologis
 Reflek fisiologis normal
  Reflek patologi (-)
3) Radiologi
 Foto Rongent anterior dan posterior (AP) didapatkan adanya kavitas pada
pulmo dekstra dan sisnistra.
4) Pengambilan Sputum
 Pengambilan pertama hasilnya (-) / negative
 Pengambilan kedua hasilnya (+2) / positif dua
 Pengobatan
Selama 1 bulan pasien diberikan obat berupa :
 Rimfapicin 150 mg
 Isoniazid 75 mg
 Pirazinamid 400 mg
 Etambutol 275 mg
2. Tegakkan 3 diagnosa prioritas sesuai kondisi pasien, sertakan analisis data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Bersihan Jalan Sekresi yang
Pasien mengatakan mengalami batuk tidak Napas Tidak tertahan
berdahak sejak 3 bulan lalu. Batuk dirasakan Efektif
lebih sering pada malam hari dibandingkan
pagi atau siang hari.
DO:
 Pasien sering membuang dahak
sembarangan.
 Adanya suara nafas Ronkhi
pada pulmo dextra dan sinistra
 Terdapat kavitas pada pulmo
dextra dan sinistra saat Foto
Rontgen AP
2 DS: Defisit Nutrisi Penurunan nafsu
Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makan
 mengalami penurunan berat badan dalam 1
bulan terakhir.
DO:
 BB turun dari 50 kg menjadi 47
kg dalam 1 bulan
 TB = 163 cm
 IMT =18,0
3 DS: Resiko infeksi kurang
 Pasien mengatakan kurang mengetahui pengetahuan untuk
tentang penyakitnya menghindari
DO: pemajanan
 Pasien membuang dahak sembarangan, patogen
 Pasien tidak memakai masker saat batuk.
 Dukungan keluarga yang kurang terhadap
pasien
 Keadaan rumah pasien yang lembap

Diagnosa
1) Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk sejak 3 bulan yang lalu, sering membuang dahak sembarangan,
adanya suara nafas ronkhi pada pulmo dextra dan sinistra, terdapat kavitas pada pulmo
dextra dan sinistra saat Foto Rontgen AP
2) Defisit Nutrisi yang berhubungan dengan penurunan nafsu makan dibuktikan dengan
mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BB turun dari 50 kg menjadi
47 kg dalam 1 bulan , IMT 18,0.
3) Resiko infeksi dibuktikan dengan urang pengetahuan untuk menghindari pemajanan
pathogen.
3. Saat diberikan obat oleh dokter, pasien bertanya sampai kapan ia harus memakan obat,
karena pasien merasakan obat yang diberikan terlalu banyak. Tindakan apa yang harus
dilakukan oleh perawat terkait dengan situasi tersebut?

Dalam hal ini hal yang perlu dilakukan oleh perawat adalah meyakinkan pasien bahwa semua
resep dokter adalah aman . Caranya dalah dengan menjelaskan alasan pemberian obat tersebut
karena pasien berhak tau tentang alasan pemberian obat kepadanya . Selain itu seorang pearwat
juga harus menjelaskan kembali dengan sabar apa saja fungsi dari masing masing obat yang
diberikan oleh dokter ,sehingga dalam hal iniperawat harus menjelaskan sejujur sejujurnya
tentang obat yang diberikan . Seperti alasan , fungsi , dosis atau bahkan efek samping dari
pemakaian obat yang telah diberikan oleh dokter .

4. Jelaskan intervensi keperawatan yang akan dilakukan oleh pasien dalam meningkatkan
kemampuan pasien dalam mengatasi penyakit.
Diagnosa SLKI
Bersihan jalan napas luaran utama : Bersihan Jalan
tidak efektif Nafas
berhubungan dengan ekspektasi : meningkat
sekresi yang tertahan.  Batuk efektif (5)
 Produksi sputum (5)
 Frekuensi nafas (5)
 Pola nafas (5)
SIKI
Manajemen Jalan Nafas
1. Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik.

Pemantauan Respirasi

1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Diagnosa SLKI SIKI

Defisit Nutrisi yang Luaran utama : status nutrisi MANAJEMEN NUTRISI
berhubungan dengan Ekspektasi : membaik
1. Observasi
penurunan nafsu  Porsi makan yang  Identifikasi status nutrisi
makan dihabiskan (5)
 Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi (5)
 Frekuensi makan (5)
 Nafsu makan (5)
2. Terapeutik
3. Edukasi
4. Kolaborasi
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang
disukai
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan

Diagnosa SLKI
Resiko infeksi Luaran utama : tingkat infeksi
Ekspektasi : menurun
 Nafsu makan (5)
 Demam (5)
 Nyeri (5)
 Gangguan kognitif (5)
 Kultur urin (5)
muntah
 Monitor jumlah kalori yang
dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit,
dan elektrolit serum
2. Terapeutik
 Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblander, makanan cair
yang diberikan melalui
NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition
sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara
menarik
 Berikan suplemen, jika
perlu
 Berikan pujian pada pasien
atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
SIKI
Pencegahan infeksi
1. Observasi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemikObservasi
2. Terapeutik
 Batasi jumlah
pengunjung
 Berikan perawatan kulit
 Kultur sputum (5) pada area edema
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggiBerikan
perawatan kulit pada
area edema
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benan
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaboras
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Kasus 4

Masa di Paru Tn.P

Tn P datang ke RS paru dengan keluhan nafas sesak, sesak semakin meningkat pada saat posisi
setengah duduk dan susah untuk tidur nyenyak. Selain itu pasin mengeluhkan tidak nafsu makan,
dan hanya habis 2 sdm. keluhan lain adalah tidak bisa duduk sendiri dan mengeluh nyeri dada
kanan dan berat untuk bernafas. Sebelum di rawat hari ini pernah dirawat dengan keluhan sesak
nafas dan batuk berdarah (haemoptisis ) 4 bulan yang lalu, dan dan diagnosis dokter sebagai
kanker paru.
Hasil peneriksaan didapatkan kerongkongan sakit saat menelan dan badannya terasa lemas. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70mmHg, nadi 60x/menit, pernapasan
32x/menit, irama ireguler, nyeri tekan dada sebelah kanan, taktil fremitus bergetar kiri dan kanan
terdengar lemah, suara napas paru kiri ronkhi, kanan redup +wheezing, terpasang oksigen 3L/i
suhu 36,50C terpasang infuse Nacl 0,9% dan asering 5 %. TB 170 cm, BB sebelum sakit 45 Kg
setelah saki 42 Kg
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Hb – 8 gr/dl
 Leukosit 7.3000 mm
 Eritrosit 3,02 juta sel/uL
 Trombosit 165.000
 Kalium2,99
 natrium 126,8
Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorak
Hasil rontgen thorak : ditemukan masa di paru kanan
Ukuran tumor 5 cm, Tumor sudah mencapai ke bronkus, menyumbat sebagian dari jalan udara
pada paru-paru. belum tersebar ke kelenjar getah bening Pengobatan Cefriaxon inj 2x1 amp
Dexamethason inj 4x1 amp Ranitidine 2x 1amp
1. Buatlah 3 Asuhan keperawatan utama yang dapat ditegakkan pada Tn P. gunakan
pendekatan 3N atau 3S
a. Pengkajian
1) Identitas Klien
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
2) Status kesehatan
a) Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : Sesak nafas
Alasan masuk RS : Sesak semakin meningkat pada saat posisi setengah duduk
dan susah untuk tidur nyenyak, tidak nafsu makan. Klien tidak bisa duduk
sendiri dan mengeluh nyeri dada kanan dan berat untuk bernafas.
b) Status kesehatan masa lalu
Sebelum di rawat hari ini pernah dirawat dengan keluhan sesak nafas dan
batuk berdarah (haemoptisis ) 4 bulan yang lalu.
c) Riwayat penyakit keluarga : -
d) Diagnosa medis : Kanker paru
Terapi : oksigen 3L/I, infuse Nacl 0,9% dan asering 5 %.
3) Pengkajian fisik
a) Keadaan umum : Kerongkongan sakit saat menelan dan badannya terasa
lemas. TB 170 cm, BB sebelum sakit 45 Kg setelah sakit 42 Kg.
b) TTV : Tekanan darah 100/70mmHg, nadi 60x/menit, pernapasan 32x/menit,
h , .
c) Dada : Pernapasan 32x/menit, irama ireguler, nyeri tekan dada sebelah kanan,
taktil fremitus bergetar kiri dan kanan terdengar lemah, suara napas paru kiri
ronkhi, kanan redup +wheezing.
4) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Hb – 8 gr/dl
Leukosit 7.3000 mm
Eritrosit 3,02 juta sel/uL
Trombosit 165.000
Kalium2,99
Natrium 126,8
b) Pemeriksaan rontgen thoraks
 Hasil rontgen thorak : ditemukan masa di paru kanan.
Ukuran tumor 5 cm, Tumor sudah mencapai ke bronkus, menyumbat sebagian
dari jalan udara pada paru-paru. belum tersebar ke kelenjar getah bening.

b. Analisa Data

Data Mayor Data Minor Diagnosa Keperawatan

 Subjektif : -  Subjektif Bersihan Jalan napas tidak
 Objektif - ortopnea efektif. Berbuhungan dengan
-Suara nafas  Objektif adanya sekret yang tertahan serta
paru kiri  Bunyi nafas menurun dibuktikan dengan pola nafas
ronkhi kanan  Frekuensi nafas berubah yang berubah-ubah.
redup+wheezi  pola nafas berubah
ng
-Sputum
berlebih

 Subjektif  Subjektif Nyeri kronis ditandai dengan

 Klien  Merasa takut mengalami nyeri dada kanan berat untuk
mengeluhk cedera berulang bernafas serta dibuktikan dengan
an nyeri  Objektif adanya tumor
dada kanan  Bersikap protektif (mis:
dan berat posisi menghindari nyeri)
untuk  Anoreksia
bernafas
 Merasa
depresi
(tertekan)
  Objektif :
-Gelisah
-Tidak mampu
menuntaskan
aktivitas
 Subjektif :-  Subjektif Defisit nutrisi
 Objektif -Berat badan menurun
-nafsu makan minimal 10% dibawah
kurang rentang ideal
-pasien tidak - berat badan pasien pada
nafsu makan saaat seblum sakit 45 Kg,
Setelah sakit 42 Kg

c. Rencana Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

Bersihan Jalan napas  Bersihan Jalan  Manajemen jalan napas
tidak efektif. Nafas  Observasi
Berbuhungan dengan  Produksi sputum  Monitor pola nafas
adanya sekret yang menurun (frekuensi, kedalaman, dan
tertahan serta  Wheezing usaha nafas)
dibuktikan dengan pola menurun  Monitor bunyi nafas
nafas yang berubah-  Ortopnea menurun tambahan (mengi)
ubah.  Gelisah menurun  Monitor sputum
 Frekuensi nafas (jumlah,warna aroma)
membaik  Terapeutik
 Pola nafas  Pertahankan jalan nafas
membaik  Posisikan semi fowler atau
fowler
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 (nebulizer)
 Berikan oksigen
 Edukasi
 Anjurkan cairan 2000 ml/hari
 Anjuran teknik batuk efektif
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilaotor, jika perlu
Nyeri kronis ditandai  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
dengan nyeri dada  Keluhan nyeri - Observasi
kanan berat untuk menurun  Identifikasi lokasi,
bernafas serta  Meringis menurun karakteristik, durasi,
dibuktikan dengan  Gelisah menurun frekuensi, kualitas,
adanya tumor.  Perasaan depresi intensitas nyeri
(merasa tertekan)  Identifikasi skala nyeri
membaik  Identifikasi factor yang
 Frekuensi nadi memperberat dan
membaik memperingankan nyeri
 Pola nafas  Monitor keberhasilan
membaik terapi komplementer yang
 Tekanan darah sudah diberikan
membaik - Terapeutik
 Nafsu makan  kontrol lingkungan yang
membaik memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
 meredakan nyeri.
- Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara tepat
 Perawatan kenyamanan
- Observasi
 Identifikasi pmahaman
tentang kondisi, situasi,
dan perasaanya
- Tepapeutik
 Berikan posisi yang
nyaman
 Berikan kompres dingin
atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Edukasi
 Ajarkan terapi relaksasi
Ajarkan Latihan pernafasan
Defisit nutrisi  Status nutrisi  Manajemen nutrisi
 Porsi makan yang
- Observasi
dihabiskan
 Identifikasi status ntrisi
meningkat
 Identifikasi kebutuhan kalori
 Kekuatan otot
dan jenis nutrient
pengunyah
 Monitor berat badan
meningkat
 Monitor hasil pemeriksaan
 Kekuatan otot
 menelan laboratorium
meningkat
- Terapeutik
 Verbalisasi
 Sajikan makanan secara
keinginan untuk
menarik dan suhu yang sesuai
meningkatkan
 Berikan makanan tinggi serat
nutrisi meningkat
untuk mencegah konstipasi.
 Pengetahuan
tentang standar
asupan nutrisi
yang tepat
meningkat
 Berat badan
meningkat
 Frekuensi makan
meningkat
 Nafsu makan
meningkat

2. Berilah 1 contoh intervensi komplementar untuk mengatasi nyeri pada TnP

Salah satu terapi komplementer yang dapat digunakan untuk menurunkan nyeri adalah
terapi musik. Musik diketahui memiliki banyak sekali manfaat, antara lain, untuk
relaksasi otot, mengurangi nyeri, memperlambat denyut jantung, meningkatkan
kedalaman pernapasan, serta mengurangi kecemasan dan depresi

3. Buatlah topik-topik edukasi apa yang dapat anda berikan kepada pasien akan
menjalani kemoterapi
 Pengertian kemoterapi

Kemoterapi atau kemo bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan sel

kanker yang bersarang di dalam tubuh. Meski pengobatan ini dapat membantu mengatasi
penyakit kanker, kemoterapi juga memiliki efek samping yang tidak sedikit.
 Jenis pengobatan kemoterapi yang diberikan akan tergantung pada jenis, lokasi,
stadium, penyebaran sel kanker, dan kondisi kesehatan pasien kanker. Efek samping yang
ditimbulkan dari kemoterapi juga berbeda-beda, yaitu ada yang bersifat ringan dan ada
pula yang memerlukan penanganan dokter dengan segera.

 Persiapan sebelum kemoterapi

1) Siapkan Imunitas yang Baik
Sebelum kemoterapi dimulai, dokter akan meminta pasien untuk menjaga sistem
kekebalan tubuh pasien.Pasien dianjurkan untuk mengonsumsi makanan yang bergizi,
olahraga, dan istirahat cukup.
2) Minta Dukungan dari Orang Sekitar
Saat menjalani proses kemoterapi, pasien akan merasa kelelahan yang tidak biasa.
Selain itu, pasien juga akan membutuhkan bantuan untuk diantar dan dirawat selama
proses pengobatan. Pihak keluarga mesti berperan aktif dalam hal tersebut. Jadi,
pasien kanker tak perlu sungkan untuk meminta bantuan orang-orang
terdekat.Dukungan dari keluarga dan teman terdekat juga dapat berdampak positif
pada sisi emosional. Dengan demikian, beban pasien kanker yang harus kemoterapi
dapat sedikit berkurang.
3) Kontrol Kesehatan Gigi dan Mulut
Pasien juga perlu bertanya tentang perawatan gigi dan mulut yang baik selama
kemoterapi pada dokter gigi. Hal ini bertujuan untuk meminimalkan efek samping
kemoterapi pada gigi dan mulut.
4) Siapkan Mental
Persiapan sebelum kemoterapi yang tak boleh luput dilakukan adalah memastikan
kondisi mental yang stabil. Pasalnya, kemoterapi dapat menyebabkan berbagai efek
samping yang mungkin membuat Anda kepikiran.
5) Kosongan Jadwal Sebelumnya
Jangan berencana untuk pergi ke acara apa pun atau langsung melakukan aktivitas
setelah kemoterapi.
6) Menunda Kehamilan
 Sebelum kemoterapi, dokter perlu memastikan pasien sedang tidak dalam keadaan
hamil. Dokter juga akan meminta pasien untuk menunda kehamilan selama proses
kemoterapi.
7) Pahami Efek Samping Obat Kemoterapi
Dalam 48 jam setelah perawatan, sejumlah kecil obat kemoterapi akan keluar dari
tubuh Anda melalui urine, muntahan, dan cairan tubuh lainnya.
8) Pastikan Membawa Cemilan
Sesi kemoterapi dapat berlangsung lama dan memakan waktu beberapa jam. Jadi,
pastikan Anda telah mengonsumsi makanan bergizi dan seimbang sebelum
melakukan prosedur tersebut.
 Efek Samping Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan kanker yang efektif dan terbukti mampu

menyelamatkan jutaan jiwa. Namun, di baik itu, kemoterapi juga memiliki efek samping
yang beragam. Efek samping dari kemoterapi bisa berbeda pada tiap orang, termasuk
tingkat keparahannya. Efek samping ini dapat muncul karena obat-obatan tersebut tidak
memiliki kemampuan untuk membedakan sel kanker dan sel sehat.

Efeknya, sel sehat yang berada di sekitar sel kanker dapat ikut rusak dan
menimbulkan sejumlah efek samping, seperti:

 Rambut rontok
 Nyeri
 Kehilangan nafsu makan
 Penurunan berat badan
 Mual dan muntah
 Sesak napas dan kelainan detak jantung akibat anemia
 Kulit kering dan terasa perih
 Perdarahan, seperti mudah memar, gusi berdarah, dan mimisan
 Sering terkena infeksi
 Sulit tidur
 Gangguan psikologis, seperti depresi, stres, dan cemas
 Gairah seksual menurun dan gangguan kesuburan (infertiltas)
  Rasa lelah dan lemah sepanjang hari
 Konstipasi atau diare
 Sariawan
Meski tiap orang memiliki reaksi berbeda, sebagian besar akan merasakan letih
dan lelah setelah menjalani kemoterapi. Untuk itu, Anda disarankan untuk menghindari
menyetir kendaraan sendiri atau aktivitas yang memerlukan energi atau konsentrasi tinggi
usai menjalani kemoterapi.