Anda di halaman 1dari 1

Format Resep Dokter Gigi :

RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI


RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI

YmYaengyabtearktan dsaestaunagiinadnikdai
sbimaweadhisainkiadnrgm.e..m...b..e..r.i.k..a..n...l.a..y..a..n..a..n............
m e n y a ta k a n a k a n m e m b e rik an layanan protesa gigi kepada
p r o te s a g i g i k e p a da p a s ie n :
pa s
N ie an : :....................................................
m a
am a :.. . ............. .............
No B PJS : ........... . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . ......
N o B P JS : . . . . . . . . . . . . . . ... .................
Al am a t :. . . . . . . . . . . . . . . ............... . . .... . . . . . . . . . . . . . . . .
A la
P r o G:i.g..i..:...............................................
m a
te s
t
a
Protesa Gigi :
Kanan Kiri

Pada tanggal......bulan…................ tahun...........


Pada tanggal......bulan…................ tahun...........

..............,.......................
Peserta BPJS Kesehatan .D..o..k..t..e.r...y.,a..n..g...m...e..r.a..w...a.t....
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(...............................) (...............................)
(...............................) (...............................)

Anda mungkin juga menyukai