28
C. Rencana tindakan keperawatan
Tabel 2
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 2
1. Nyeri akut berhubungan dengan
dengan penurunan aliran darah
coroner, iskemia jantung ditandai
dengan klien melaporkan adanya
nyeri dada sebelah kiri, seperti
diremas-remas, perubahan TD,
nadi menigkat, keringat dingin,
klien tampak gelisah, merintih
kesakitan
Tujuan dan kriteria Intervensi
3 4
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (Pain Management)
selama….x 24 jam klien dapat 1.Kaji secara komprehensif tentang nyeri,
1. Mengontrol nyeri, (Pain Control) meliputi : lokasi, karakteristik, onset, durasi,
dengan kriteria: frekuensi, kualitas, intesitas/beratnya nyerin
a. Klien dapat mengetahui penyebab dan faktor-faktor presipias.
nyeri, onset nyeri, mampu menggunakan 2.Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
teknik non farmakologi untuk mengurangi ketidak nyamanan, khususnya dalam
nyeri, dan tindakan pencegahan nyeri. Ketidak mampuan untuk komunikasih
b. Klien mampumengenal tanda-tanda secara efektif.
pencetus Nyeri untuk mencari pertolongan. 3. Gunakan komunikasi terapeutik
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang agar klien dapat mengekpretasikan
dengan menggunakan manajemen nyeri. Nyeri.
2. Menunjukkan Tingkat Nyeri (Pain Level) 4. Kaji latar belakang budaya klien
a. Klien melaporkan nyeri pada bagian 5. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri
tubuh terhadap kualitas hidup : pola tidur,

b. Klien mampumenggenal skala,
intesitas, frekuensi dan lamanya nyeri.
c. Klien mengatakan rassa nyaman
setelah nyeri berkurang.
d. Tanda vital dalambatas normal
e. Ekspresi wajah tenang
imagery,
29
nafsu makan, aktivitas kognisi, mood
Pekerjaan, tanggung jawab peran.
6. Kaji pengalaman individu terhadap
Nyeri, keluarga dengan nyeri kronis.
7. Evaluasi dengan keefektivan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunakan.
8. berikan dukungan terhadap klien dan
Keluarga.
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti :
Penyebab, berapa lama terjadi, dan
Tindakan pencegahan.
10. Kontrol faktorlingkungan yang dapat
Mempengaruhi respon klien terhadap
Ketidak nyamanan (ex: temperature
Ruangan, penyinaran, dll).
11. Anjurkan klien untuk memonitor sendiri
Nyeri .
12. tingkatkan tidur/istirahat dengan cukup.
13. Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (ex: relaksasi, guided
 30

Terapi musik, distraksi, aplikasi panas-

Dingin, massase).
14. Evaluasi keefektifan dari tindakan
Megontrol nyeri.
15. Modifikasi tindakan mengontrol nyerI.
Berdasarkan respon klien.
16. Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang
Pengalaman nyeri secara tepat.
17. Monitor kenyamnan klien terhadap
Manajemen nyeri.
18. bantuklien mengidentifikasih factor
Presipitasi nyeri baik actual maupun
Potensial.
19. Lakukan pengkajian terhadap klien
Dengan nyaman dan lakukan monitoring
Dari rencana yang dibuat.
20. Hilangkan faktor yang dapat
Meningkatkan pengalaman nyeri (misalnya:
Rasatakut dan kelelahan ).
21. libatkan kelurga untuk mengurangi nyeri
22. Informasihkan kepada tim ketua
Kesehatan lainnya/ anggota keluarga saat
 31

Tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk

Mendekatka prefentif.
Pemberian Analgetik (Analgetic
Adminnistration).
1. Berikan obat prinsip 5 benar
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
4. Libatkan klien dalam pemilihan analgetik
yang akan diguakan.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analhetik pertama kali.
6. Berikan analgetik yang tepat waktu
terutama saatnyeri hebat.
7. Evaluasi efektivitas analgetik dan tanda
gejala (efek samping).
2. Kelebihan volume cairan setelah dialakukan asuhan Manajemen Cairan (Fluid Management):
berhubungan dengan keperawatan selama….x24 1.monitor lokasi dan perluaran edema
mekanisme pengaturan jam klien dapat mempertahankan 2. Monitor peningkatan berat badan
melelah di tandai dengan keseimbagan cairan dalam tiba-tiba.
peningkatan BB cepat, tubuh (Fluid Balance) dengan 3. Monitor bunyi paru: adanya bunyi
edema distensi vena kriteria : crakles, status respirasi dan tentukan
jugularis, dispnue, nafas 1. Klien bebas dari edema adanya oortopneu dan keparahannya.
pendek, suara nafas 2. Bunyi paru bersih 4. Monitor adanya disentesi vena jugularis
anbnormal, (rales atau 3. BB stabil dengan posisi kepala ditinggikan 30-45

crakles), bunyi jantung
S3, Oliguria, perubahan
status mental, gelisah
cemas.
3. Cemas berhubungan dengan
krisis situasioal, perubahan
status kesehatan ditandai
dengan produktivitas
berkurang, klien tampak
gelisah, klien muda tersinggung,
klien tampak khawatir, klien
tampak cemas, respirasi
meningkat, suara gemetar,
4. Tugor kulit normal
5. Tidak ada oliguria
6. Klien melaporkan adanya
Kemudahan dalambernafas
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x24
jam orang tua klien mampu
mengontrol cemas (Anxiety
Control), dengan kriteria :
1. Klirn dapat merencanakan
strategi koping untukn situasi
yang membuat stress.
2. Klien dapat mempertahankan
32
derajat.
5. Monitor tanda dan gejala retensi cairan
6. Monitor vital sign sesuai kebutuhan.
Monitor Cairan (Fluid Monitoring):
1. Monitoring intake dan output.
2. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
3. Monitor membrane mukosa dan tugor
kulit.
4. Monitor adanya distensi vena jugularis
bunyi crakles pada paru, edema
peripher dan penambahan BB.
5. Kelola cairan sesuai kebutuhan
6. Batasi intake cairan sesuai kebutuhan
7. Pertahankan kecepatan pemberian
cairan intravena.
8. Monitor berat badan.
Menurunkan kecemasan (Anxiety Reduction):
1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan untuk
menenangkan klien.
2. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada
klien.
3. Berusaha memahami keadaan klien situasi
stress yang dialami klien.
4. Berikan informasi tentang diagnose, prognosis
dan tindakan.

klien sulit berkonsentrasi.
4. kurang pengetahuan
Penampilan peran.
3. klien melaporkan tidak ada
Gangguan persepsi sensorik.
4. klien melaporka tidak ada
Manifestasi Kecemasan secara
fisik.
5. klien melaporkan tidak ada
Manifestasi Perilaku akibat
kecemasan : tidak ada
6. klien dapat meneruskan ktivitas
Yang dibutuhkan meskipun ada
Kecemasan.
7.klien menunjukkan kemampuan
Untuk berfokus pada pengetahuan
Dan ketrampilan yang baru.
8.klien dapat mengidentifikasi
Gejala yang merupakan indicator
Kecemasan.
setelah dilakukan asuhan
33
5. Temani klien untuk memberikan kenyamanan
dan mengurangi ketakutan.
6. Dorong keluarga untuk menemani klien
sesuai kebutuhan.
7. Dorong klien untuk meengungkapkan
Perasaan, pengharapan dan ketakutan.
8. Identifikasi tingkat kecemasan klien.
9. Berikan aktivitas hiburan untuk megurangi
ketegangan.
10. Control stimulus sesuali kebutuhan klien.
11. Dengarkan dengan penuh perhatian
Ciptakan hubungan saling percaya .
12. Bantu klien untuk mengungkapkan
hal-hal yang membuat cemas.
13. Tentukan kemampuan klien dalam
membuat keputusan.
14. Ajarkan klien teknik relaksasi.
15. Observasi gejala verbal dan non-verbal
Dari kecemasan.
Pendidikan Kesehatan : Proses penyakit

berhubungan degan keperawatan selama…x24
kurang paparan, jam, klien: Mempunyai
keterbatasan kognitif pengetahuan tentang Proses
ditandai dengan klien Penyakit (Knowledge Disease
menggungakapkan adanya Process) dengan criteria:
masalah, klien banyak, 1. Mengenal nama penyakit
bertanya perilaku tidak 2. Menjelaskan proses penyakit
sesuai. 3. Menjelaskan factor penyebab
dan risiko.
4. Menjelaskan efek dari penyakit.
5. menjelaskan tanda-tanda dan
gejala.
6. menjelaskan tindakan-tindakan
untuk meminimalkan progresi
penyakit.
7.Menjelaskan tanda-tanda dan
gejala komplikasi.
8.menjelaskan pencegahan
komplikasi
34
(Teaching Disease Process)
1. Kaji tingkat pengetahuan klien berhubungan
dengan proses penyakit yang spesifik.
2. Menjelaskan tanda-tanda dan gejala yang
biasanya muncul.
3. Jelaskan tentang proses penyakit
4. Berikan informasi kepada klien tentang
kondisinya.
5. Berikan informasi tentang tindakan diagnostik
Yang dilakukan.
6. Diskusi perubahan perilaku yang dapat
Mencegah komplikasi.
7. Diskusikan pilihan trapi.
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin
Muncul.
Pendidikan Kesehatan: Pengobatan (Teaching
Tewatment)
1. Jelaskan tentang kepada klien tentang
pengobatan yang di dapatkannya.
2. jelaskan kepada klien tentang obat generic.
3. Jelaskan tujuan dari setiap tindakan.
4. jelaskan kepada klien dosis, rute, dan durasi
 35

dari setiap pengobatan.

5. cek kemampuan klien dalam mengelola
pengobatan yang di dapat.
6. jelaskan kepada klien apa yang dialakuan
jika dosis telah habis.
7.jelaskan kepada klien tentang efek samping
pengobatan dan tindakan yang tepat untuk
menanggulanginya.
8.jelaskan jepada klien kemungkinan interasi
obat dengaan makanan.
9.libatkan keluarga dalam pengobatan

5. Penurunan Cardiac Output Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan Jantung (Cardiac Care):
berhubungan dengan perubahan selama…x24 jam klien menunjukkan 1. Evaluasi adanya nyeri dada

denjut jantung/irama, perubahan
preload, perubahan afterload,
perubahan kontraktilitas ditandai
dengan: adanya perubahan irama/
denyut jantung (takhikardia/
bradikardi), palpitasi, perubahan
EKG, distensi vena jugularis,
sesak nafas, kelelahan edema,
bunyi jantung Murmur, kulit
dingin dan lembab.
curah jantung adekuat (Cardiac
Pump Effectiveness) dengan
kriteria:
1. TD dalam rentang normal
2. Denyut jantung dalam batas normal
3. Hipotensi ortostatik tidak ada adi
perifer kuat.
4. Bunyi nafas abnormal tidak ada
5. Menunjukkan peningkatan
toleransi terhadap aktivitas
6. Nadi perifer kuat.
7. Ukuran jantung normal.
8. Tidak ada distensi vena
jugularis.
9.Tidak ada disritmia.
10. Tidak ada bunyi jantung abnormal
11. Tidak ada agina
12. Tidak ada edema pulmo
13. Tidak ada udema pulmo
14. Tidak ada diaporsis
15. Tidak ada mual
16. Tidak ada kelelahan
36
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
factor yang pencetus nyeri).
2. Lakukan penilaian komprehensif
terhadap sirkulasi ferifer (misalnya:
cek nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, dan suhu ekstremitas).
3. Catat adanya distritmia jantung
4. Catat tanda dan gejala penurunan
curah jantung.
5. Monitor vital sign
6. Monitor status kardiovaskuler
7. Monitor distritmia jantung termasuk
gangguan irama dan konduksi.
8. Monitor status respirasi terhadap gejala
Gagal jantung.
9. Monitor keseimbangancairan (intake
output dan BB harian).
10. Kenali adanya perubahan tekanan
darah.
11. Kenali pengaruh psikologis yang
mendasari kondisi klien.
12. Evaluasi respon klien terhadap
 37

disritmia
13. Kolaborasi dalam pemberian terapi
anti aritmia.
14. Kolaborasi dalam pemberian terapi
antiaritmia sesuai kebutuhan
15. Monitor respon klien terhadap
pemberian terapi anti aritmia.
16. Intruksikan klien dan keluarga tentang
pembahasan aktivitas.
17. Tentukan periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan.
18. Monitor toleransi klien tehadap aktivitas
19. Monitor adanya dyspneu, kelelahan,
takhipneu, dan orthopneu.
20. Anjurkan untuk mengurangi stres
21. Ciptakan hubungan yang saling
mendukung antara klien dan keluarga.
22. Anjurkan klien untuk melaporkan
adanya ketidak nyamanan dada.
23. Tawarkan support spiritual untuk klien
dan keluarga.
6. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi (Energy Management) :

berhubungan dengan keperawatan selama….x 24 jam
ketidak Seimbangan antara klien dapat menunjukkan
suplai Dengan kebutuhan, toleransi terhadap aktivitas
kelemahan Menyeluruh (Activity Tolerance)
ditandai dengan Klien dengan kriteria:
menunjukkan Perubahan 1. Klien dapat menenjukan
nadi dan tekanan Darah aktivitas yang sesuai
setelah beraktivitas, Klien dengan peningkatan nadi
tampak lemah, klien TD dan frekuensi nafas;
mengatakan tambah sesak mempertahankan irama
Setelah beraktivitas, dalam batas normal.
terdapat Perubahan EKG 2. Mempertahankan warna
menunjukkan Iskemia. Dan kehangatan kulit dengan
aktivitas.
3. EKG dalam batas normal.
4. Melaporkan peningkatan
Aktivitas harinya.
38
1. Tentukan keterbatasan klien terhadap aktivitas
2. Tentukan penyebab lain kelelahan.
3. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keterbatasannya.
4. Monitor intake nutrisi sebagai sumber energi
yang adekuat.
5. Monitor respon cardiorespiratory terhadap
aktivitas (missal : takhikardi, distritmia, dyspnue,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
frekuensi pernafasan).
6. Batasi stimulus lingkungan (misalnya : pencahayaan
dan kegaduhan).
7. Dorong untuk melakukan periode istirahat dan aktivitas
8. Rencanakan periode aktivitas saat klien memiliki banyak
tenaga.
9. Hindari aktivitas selama periode istirahat
10. Bantu klien untuk bangun dari tempat tidur atau duduk
di samping tempat tidur atau berjalan.
11. Dorong klien untuk meelakukan aktivitas seharian
sesuai sumber energy.
12. Ajarkan klien dankeluarga teknik untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari yangdapat meminimalkan
penggunaan oksigen.

7. Kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan ketidak
seimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membrane kapiler
alveolar di tandai dengan
39
13. Anjurkan klien/keluarga untuk memnentukan tujuan
aktivitas yang realitis.
14. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang lebih
disukai.
15. Dorong klien untuk memilih aktivitas yang sesuai
dengan daya tahan tubuh.
16. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas.
Teapi aktivitas (Activity Therapy) :
1. Tentukan komitmen klien untuk meningkatkan
frekuensi atau rentang untuk aktivitas.
2. Bantu klien untuk mengungkapkan kebiasaan aktivitas
yang paling berarti danatau altivitas favorit di waktu
luang.
3. Bantu klien untuk meilih aktivitas yang konsisten
dengan kemampuan fisik pisikologis dan social.
4. Bantu klien urntuk mengidentifikasi aktivitas yang
berarti.
5. Bantu klienuntuk menjadwalkan periode khusus utntuk
hiburan diluar aktivitas rutin.
6. Bantu klien atau keluarga untuk menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasuikan keinginan
beraktivitas.
7. Berikan reinforcement posisi terhadap partisipasi klien
dalam beraktivitas.
8. Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas.
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas (Airway
keperawatan selama…x Management):
24 jam klien menunjukkan 1. Atur posisi klien untuk
pertukaran gas adekuat memaksimalkan ventilasi.
(Respiratory Status: Gas 2. Lakukan fisioterapi dada sesuai

penurunan CO2, takhikardi,
kelelahan, iritabilitas, dyspnoe,
AGD abnormal, sakit kepala
ketika bangun.
40
Exchange) dengan kriteria: kebutuhan.
1. Status mental dalam 3. Dorong klien untuk bernafas pelan
rentang normal. dan dalam.
2. Klien bernafas dengan 4. Aulkustasi bunyi nafas, area
Mudah penurunan ventilasi atau tidak ada
3. Tidak ada dyspnea ventilasi dan adanya bunyi nafas
4. Tidak ada kegelisahan tambahan.
5.kelola pemberian bronchodilator
sesuai kebutuhan
6. Ajarkan klien bagaimana
menggunakan inhaler
7.Atur posisi klien untuk mengurangi
dyspneu.
8.Monitor statur respirasi dengan
oksigenasi sesuai kebutuhan.
Terapi Oksigen (Oxygen Therapy):
1. Pertahankan kepetenan jalan
nafas.
2. Siapkan perlengkapan O2 dan
atur system humidifikasi.
3. Berikan tambahan O2 sesuai
permintaan.
4. Monitor aliran oksigen
5. Berikan O2 sesuai kebutuhan.
 41

6. Monitor keefektifan terapi

oksigen
7. Monitor tingkat kecemasan klien
berhubungan dengan kebutuhan
terapi oksigen.
Monitor Respirasi (Respiratory
Monitoring):
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman respirasi.
2. Catat pergerakan dada,
kesimetrisan, penggunaan otot
nafas tambahan dan adanya
retraksi otot interkosta.
3. Monitor pola nafas: bradypneu,
tachypnea, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, cheyness
stokes, biot, dan apneu.
4. Palpasi ekspansi paru.
5. Perkusi thoraks anterior dan
posterior bagian apeks dan
dasar kedua paru-paru.
6. Auskultrasi bunyi paru setelah
pemberian pengobatan.
7. Monitor peningkatan kegelisahan
dan kecemasan.
8. Monitor kemampuan klien untuk
batuk efektif.
9. Monitor hasil pemeriksaan foto
thoraks.

8.Deficit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantu Perawatan diri: (Self Care
berpakaian/berhias selama…x24 jam klien dapat Assistance: Feeding)

berhubungan dengan menunjukkan perawatan diri:
klien mengatakan adanya 1. Aktivitas krhidupan sehari-hari:
ketidak mampuan dalam berpakaian dengan kriteria:
mengenakan atau melepaskan a. klien mengungkapkan
pakaian yang perlu, kepuasan dalam berpakaian
mengenakan pakaian atas, dan menata rambut.
pakaian bawah, memilih b. klien dapat berpakaian dan
pakaian dan mengambil pakaian. menyisir rambut secara mandiri
c.klien dapat mengenakan pakaian
secara rapi.
d. klien mampu melepaskan pakaian
e.klien menunjukkan rambut rapi
dan bersih
42
1. Kaji kemampuan klien menggunakan
alat bantu.
2. Pantau adanya perubahan kemampuan
fungsi.
3. Pantau kemampuan klien dalam
melakukan diri secara mandiri.
4. Pantau kebutuhan klien terhadap
perlengkapan alat-alat untuk kebersihan
diri, berpakaian, dan makan.
5. Berikan bantuan sampai klien mampu
untuk melakukan perawatan diri.
6.bantu klien dalam menerima
ketergantungan pemenuhan
ketergantungan sehari-hari.
7.Dukungan kemandirian dalam melakukan
mandi dan hygiene mulut, bantu klien hanya
jika di perlukan.
Bantu Perawatan Diri: (Self Care
Assistance):
1. Informasikan klien untuk memakai
pakaian yang tersedia.
2. Berikan pakaian padaklien pada tempat
yang mudah di jangkau (misalnya:

9.Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
makan berhubungan keperawatan selama…x24 jam
dengan kelelahan klien dapat menunjukkan
dan kelemahan perawatan diri:
adanya nyeri, ditandai 1.Aktivitas kehidupan sehari-hari:
dengan klien mengatakan makan
adanya ketidak mampuan a. klien mampu makan secara mandiri
dalam menyuap makanan, b. klien mengingkapkan kepuasan
memegang alat makan, makan dengan kemampuan
menguyah makan, sendiri.
mengunyah alat bantu c. klien dapat menunjukkan asupan
untuk makan. Makanan dan cairan adekuat.
d.klien menggunakan alat
43
disamping tempat tidur). Dan pada saat
klien akan membutuhkan berpakaian.
3. Dukung kemandirian dalam berpakaian
/berhias, bantu klien hanya jika
diperlukan.
4. Bantu klien memilih pakaian yang
mudah di pakai dan dilepas.
5. Pertahankan privacy saat klien
berpakaian.
6. Bantu klien mengancing dan
merisleeting jika diperlukan.
7. Kuatkan usaha klien untuk berpakaian
sendiri.
Bantu Perawatan Diri (Self Care
Assistance):
1. Kaji kemampuan klien menggunakan
alat bantu.
2. Pantau adanya perubahan kemampuan
fungsi.
3. Pantau kemampuan klien dalam
melakukan perawatan diri secara mandiri.
4. Pantau kenutuhan klieen terhadap
Perlengkapan alat-alat untuk membersihkan
diri, berpakaian, makan.
5. Berikan bantuan sampai klien mampu
untukmelakukan perawatan diri
 44

bantu yang adaptif untuk makan. 6.bantu klien dalam menerima

ketergantungan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.
7.Dukung kemandirian dalam melakukan
Mandi dan hygiene mulut, bantu klien hanya
Jika diperlukan.
Bantu Perawatan Diri : Makan (Salf Care
Assistance : Feeding)
1. Kaji kemampuan klien meggunakan
alat bantu.
2. Kaji peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk makan sediri.
3. Kaji kemampuan untuk mengunyah dan
menelan makanan.
4. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan saaat makan( misalnya:
jauhkan pispot, urinal).
5. Berikan hygiene mulut sebelum makan
6. Persiapkan makanan dalam nampan,
jika di perlukan seperti memotong
daging, mengupas telur.
7. Hindari menempatkan makanan diluar
jangkauan pandangan klien.
8. Sediakan sedotan minuman jika di
perlukan atau di iginkan.
9. Sediakan alat bantu untuk membantu
klien makan sendiri (misalnya:
pegangan yang panjang, berikan
pegangan dengan diameter besar).
 45

10. Berikan tindakan untuk menurunkan

rasa nyeri sebelum makan, jika
diperlukan.

10.Defisit perawatan diri: setelah dilakukan asuhan Bantu perawatan diri (Salf Care Assistance):
mandi/kebersihan keperawatan selama…x24jam 1. Kaji kemampuan klien nuntuk menggunakan alat
behubungan dengan klien dapat menunjukkan bantu.
kelemahan, adanya nyeri, perawatan diri: 2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi.
gangguan neurovaskuler 1. Aktivitas kehidupan sehari 3. Pantau kemampuanklien dalam melakukan
ditandai dengan klien - hari : mandi dengan kriteria: perawatan diri secara mandiri.
mengatakan adanya ketidak a. klien menerima bantuan atau 4. Pantau kebutuhan klien terhadap perlengkapan
mampuan dalam perawatan total dari pemberi alat-alat untuk kebersihan diri, berpakaian dan
membersihkan Sebagian perawatan jika diperlukan. makan.
atau seluruh badan, b. klien mengungkapkan 5. Berikan bantuan sampai klien mampu utuk
menyediakan sumber air secara verbal kepuasan melakukan perawatan diri.
mandi, mengatur suhu air tentang kebersihan tubuh 6. Dukung kemandirian dalam melakukan
mandi regular, dan hygiene mulut. mandi dan hygiene mulut, bantu klien hanya jika di
mendapatkan c. klien mempertahanka mobilitas perlukan.
perawatan mandi, yang diperlukan untuk kekamar Bantu perawatan diri :
mengeringkan Badan, mandi dan menyediakan Mandi (Salf Care Assistance: bathing)
masuk dan keluar Dari perlengkapan mandi. 1. Kaji kebersihan tubuh setiap hari
kamar mandi. d. klien mampu membersihkan 2. Kaji kondisi kulit saat mandi

11. Defisit perawatan diri :
toileting berhubungan
dengan kelelahan dan
lememahan adanya nyeri,
ditandai dengan kalien
mengatakan adanya
ketidak mampuan dalam
menggunakan pispot,
pergi ke toilet, duduk atau
bangun dari toilet atau
pispot.
dan mengeringkan tubuh.
e. klien mampu melakukan
perawatan mulut.
Setelah dilakukan dindakan
keperawatan selama…x24 jam
klien dapat menunjukkan
perawatan diri :
1. Aktivitas kehidupan sehari
-hari: toileting dengan kriteria:
a.klien menerima bantuan dari
pemberi keperawatan
b. klien mengetahui kebutuhan
akan bantuan untuk toileting.
c. klien mampu untuk pergi atau
keluar dari toilet.
d. klien mampu membersihkan
46
3. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan
kemampuan peralatan diri klien.
4. Berikan bantuan sampai klien mampu
melakukan perawatan diri.
5. letakkan sabun, handuk, deodorant,
alat cukurdan peralatan lain yang dibutuhkan
disamping tempat tidur/kamar mandi.
6. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan
kemampuanperawatan dari klien.
Bantu perawatan diri ( Self Care Assistance):
1. Kaji kemampuan klien untuk menggunakan
alat bantu.
2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
3. Pantau kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri secara mandiri.
4. Pantau kebutuhan klien terhadap perlengkapan
alat-alat utuk kebersihan diri.
5. Berikan bantuan sampai klien mampu untuk
melakukan perawatan diri.
6. Bantu klien dalammenerima ketergantungan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
7. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi
 47

setelah toileting. dan hygene mulut, bantu klien hanya jika

diperlukan.
Bantu perawatan diri : toileting (Salf Care
Assistance: toileting)
1. Ajarkan klien/orang terdekat dalam rutinitas
toileting.
2. Berikan informasi perawatan diri pada
keluarga/orang lain yang penting tentang
lingkungan rumah yang aman untukklien.
3. Bantu klien ke toilet/ mengguanakan pispot/
urinal pada jangka waktu tertentu.
4. Vasilitasi hygiene toilet stelah selesai eliminasi.
5. Ganti pakaian klien setelah eliminasi.
6. Berikan privasi selama eliminasi.

Sumber : Aspiani, Reny Y (2014), Dalam buku ajar asuhan keperawatan gerontik Aplikasih NANDA, NIC, dan NOC jilid 1