PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rachman,SKM, M.Si

NIP/NRP/Nomor Pegawai : NIP.19761106 1997031003
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Lebong

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Kebenaran atas data peserta JKN-KIS yang telah dinyatakan meninggal di fasilitas kesehatan.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lebong, 20 September 2021

Yang bertanda tangan

Rachman,SKM,M.Si
NIP.19761106 199703 1 003