Lampiran 11 Pedoman No.

A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1
AKTIFITAS PRA-PEKERJAAN

Tanggal :

Periode Proyek :

Nama Pekerjaan :

No Kontrak :

Lokasi Kerja :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Rekomendasi : LANJUT/TIDAK LANJUT *ke tahap mobilisasi

Wakil Kontraktor Pengguna Manajemen Lini

Nama :
Tanggal :

Catatan :
 *): Pilih berdasarkan penilaian
 Tanda Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh kontraktor
 N/A Not Applicable (tidak berlaku)
 Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1

CHECKLIST AKTIFITAS PRA-PEKERJAAN

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

I. Rencana Kerja
1.1 Apakah masalah HSE sudah
masuk kedalam program atau
prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama kontraktor ?
1.2 Apakah kontraktor sudah
memahami buku panduan dan
sistem ijin kerja perusahaan ?
1.3 Apakah semua pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas
bersama kontraktor sebelum
dimulainya pekerjaan ?
1.4 Apakah semua pekerjaan yang
kritikal telah terdefinisi dan
dianalisa dengan jelas ?
1.5 Apakah prosedur pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas
bersama kontraktor sebelum
dimulainya pekerjaan ?
1.6 Apakah perlengkapan Peralatan
Angkat dan prosedurnya telah
tersedia ?
1.7 Apakah jadwal kesiapan fasilitas
sudah ada ? (tempat tinggal,
gudang, tempat material dan
peralatan lapangan, tanggung
jawab kontraktor untuk bongkar
muat, penyimpanan material milik
kontraktor / perusahaan)
1.8 Personil ahli dari kontraktor
sebagai pengawas HSE
I.8.1 Apakah posisi tersebut
sudah ada ?
I.8.2 Apakah personil tersebut
memiliki wewenang untuk
membuat perubahan ?
1.9 Apakah kontraktor memiliki
program keselamatan kerja dan
menyediakan mekanisme untuk
menjamin pelaksanaannya
1.9.1 Pengetahuan Supervisor
akan keselamatan kerja
1.9.2 Induksi bagi karyawan baru
1.9.3 Rapat HSE ?
1.9.4 Program Inspeksi HSE
 Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1
1.9.5 Promosi HSE
1.9.6 Apakah ada komunikasi yang
baik antara supervisor dan
bawahan dalam hal HSE
atau keselamatan kerja ?
1.9.7 Latihan Tanggap Darurat ?
1.9.8 Investigasi / Laporan
Kecelakaan
1.9.9 Lain-lain ?
1.10 Apakah kontraktor memiliki
program reward untuk mengurangi
kecelakaan kerja, penyakit akibat
kerja dan pencemaran lingkungan
1.11 Apakah kontraktor memeiliki
tindakan disipliner terhadap
pelanggaran HSE ?
II. Potensi Bahaya
2.1 Apakah kontraktor memiliki sistem
untuk mengawasi adanya potensi
kecelakaan (perilaku / kondisi tidak
aman) dan jaminan
pelaksanaannya ?
2.2 Apakah kontraktor memiliki sistem
untuk menanggulangi kecelakaan
karena hal-hal berikut, dan cara
memonitor pelaksanaannya ?
2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja
2.2.2 Pelindung mesin ?
2.2.3 Kimia ?
2.2.4 Material mudah terbakar dan
meledak ?
2.2.5 Material Radioaktif ?
2.2.6 Pembuangan Sampah ?
2.2.7 Perawatan peralatan,
pelindung mesin, perkakas,
dan lain-lain ?
2.2.8 Sistem Ijin Kerja Aman
2.2.9 Alat Pelindung Diri ?
2.2.10 Lain-lain ?
III. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur
3.1 Apakah karyawan kontraktor peran
mereka pada keadaan darurat ?
3.2 Apakah mereka mengetahui
bagaimna melapor bila terjadi
keadaan darurat ?
3.3 Apakah mereka sudah mendapat
intruksi khusus mengenai
kendaraan yang dipakai pada
 Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1
keadaan darurat ?
3.4 Apakah kontraktor memiliki
personil yang terlatih untuk
Pertolongan Pertama dan CPR
(Pacu Jantung) ?
3.5 Apakah perlengkapan Pertolongan
Pertama cukup tersedia ?
3.6 Apakah perlengkapan Petolongan
Pertama sudah diteliti oleh yang
berwenang (seperti : Dokter)
3.7 Apakah pengaturan masalah
ambulans, rumah sakit,
penanganan medis lain untuk
pertolongan pertama sampai luka-
luka dan penyakit serius sudah
diselesaikan ?
3.8 Apakah Kontraktor memiliki
personil yang dapt dihubungi pada
keadaan darurat ?
3.9 Apakah Kontraktor memiliki Dokter
IV. Pre-Job Safety Meeting
Apakah pertemuan Safety
sebelum bekerja sudah
4.1
dijadwalkan sebelum dimulainya
pekerjaan ?
Apakah meeting tersebut dihadiri
4.2 oleh wakil kontraktor yang
kompeten ?
V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi Lapangan dimana
pekerjaan akan dilaksanakan :
5.1.1 Apakah jalan menuju proyek
dan lokasi kerja sudah siap ?
5.1.2 Apakah kontraktor memiliki
area kerja yang memadai ?
5.1.3 Apakah sarana komunikasi
untuk dalam maupun di luar
kerja tersedia ?
5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah
sampah untuk semua
kontraktor tersedia ?
5.2 Apakah ada sistem alarm dan
apakah karyawan kontraktor
memahaminya ?
5.3 Apakah rute keselamatan dan
tempat berkumpul untuk
perhitungan personil disaat darurat
telah ditentukan ?
5.4 Tersedianya perlengkapan untuk
melaporkan keadaan darurat :
5.4.1 Sistem Pagging ?
5.4.2 Sistem Radio ?
 Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1
5.4.3 Sistem Telepon ?
5.4.4 Lain-lain ?
5.5 Apakah nomor telepon darurat
cukup terpampang dilokasi proyek
VI. Pemecahan masalah-masalah HSE
6.1 Apakah semua persyaratan HSE
(ynag diminta peraturan
pemerintah) dan masalah yang
mungkin timbul dalam
pelaksanaan sudah didiskusikan
dan dipecahkan bersama
perusahaan ?
6.2 Apakah semua bagian yang
berhungungan dengan perubahan
persyaratan Hse telah diberitahu ?
VII. Pelatihan HSE
7.1 Apakah kontraktor menjamin
bahwa pekerjaan yang
memerlukan sertifikasi dikerjakan
oleh orang yang memiliki sertifikat
serta dokumen yang diwajibkan ?
7.2 Apakah kontraktor memiliki
pelatihan untuk manajer dan
supervisor demi menjamin
kemampuan mereka dalam
menangani masalah program HSE
7.3 Apakah ada rencana jelas untuk
pelatihan karyawan kontraktor ?
7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi
7.4.1 Keselamatan Kerja dan
Kesehatan
7.4.2 Lembar data safety dan
program komunikasi
tentang potensi bahaya?
7.4.3 Orientasi HSE
7.4.4 Pertolongan pertama dan
Pacu jantung (CPR)
7.4.5 Cara memadamkan api ?
7.4.6 Mengawasi pekerjaan
pengelasan
7.4.7 Menyelamatkan diri di air
(Sea survival)
7.4.8 Tentang H2S ?
7.4.9 Transportasi dan
penyimpanan bahan
berbahaya ?
7.4.10 Transportasi dan
penyimpanan benda radio
aktif ?
 Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9
Rev.1
7.4.11 Transportasi dan
penyimpanan material
mudah meledak ?
7.4.12 Proteksi terhadap keadaan
darurat ?
7.4.13 Miniman keras dan obat
terlarang ?
7.4.14 Operasi Forklift dan Crane
7.4.15 Kerapihan tempat kerja ?
7.4.16 Persyaratan memasuki
daerha tertutup dan
personil yang
mengawasinya ?
7.4.17 Sistem Perijinan
7.4.18 Abrasive blasting dan
hydroblasting ?
7.4.19 Alat Pernapasan
7.4.20 Pemakaian APD
7.4.21 Pengawasan terhadap
sumber energi (Isolation
Energy)
7.4.22 Excavating, shoring dan
trenching ?
7.4.23 Prosedur Keadaan darurat
7.5 Tersedianya sistem dokumentasi
yang menunjukan
terselenggaranya aktifitas
pelatihan ?
7.6 Apakah ada metode untuk menguji
pengetahuan karyawan kontraktor
akan materi pelatihan (secara lisan
atau tertulis, bentuk demostrasi,
atau evaluasi di tempat kerja) ?
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8.1 Apakah semua masalah HSE telah
dikomunikasikan dengan pimpinan
kontraktor tingkat atas ?