Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Buku Kontrol Penelitian

    Diunggah oleh

    Sulaiman O Young
    7 tayangan5 halaman
    Dokumen tersebut merupakan lembar kontrol efek samping dan penggunaan obat minoksidil selama 7 minggu untuk mengobati alopesia androgenetik. Lembar tersebut berisi kolom untuk mencatat efek samping yang dirasakan pasien setiap hari serta tanda tangan pasien sebagai bukti penggunaan obat.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan lembar kontrol efek samping dan penggunaan obat minoksidil selama 7 minggu untuk mengobati alopesia androgenetik. Lembar tersebut berisi kolom untuk mencatat efek samping yang dirasakan pasien setiap hari serta tanda tangan pasien sebagai bukti penggunaan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan5 halaman

    Buku Kontrol Penelitian

    Diunggah oleh

    Sulaiman O Young
    Dokumen tersebut merupakan lembar kontrol efek samping dan penggunaan obat minoksidil selama 7 minggu untuk mengobati alopesia androgenetik. Lembar tersebut berisi kolom untuk mencatat efek samping yang dirasakan pasien setiap hari serta tanda tangan pasien sebagai bukti penggunaan obat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    Nomor Urut Subjek

    BUKU KONTROL PASIEN


    Uji Klinis Efektivitas dan Keamanan Pemberian Sekretom dari Medium
    Terkondisikan Sel Punca pada Alopesia Androgenetik

    Nama:
    _____________________________________________________

    No RM:
    _____________________________________________________

    Alamat:
    ____________________________________________________

    ____________________________________________________

    No Telp:
    ____________________________________________________

    UPT TEKNOLOGI KEDOKTERAN SEL PUNCA


    RSUPN DR. CIPTOMANGUNKUSUMO
    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
    2021
    LEMBAR KONTROL EFEK SAMPING DAN PENGGUNAAN OBAT MINOKSIDIL
    NAMA: TANGGAL LAHIR:
    Minggu ke-5

    Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7

    Tanggal
    Efek Efek Efek Efek Efek Efek Efek
    TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
    samping* samping* samping* samping* samping* samping* samping*
    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal
    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles pagi • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal


    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles sore • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    *lingkari yang sesuai 8


    LEMBAR KONTROL EFEK SAMPING DAN PENGGUNAAN OBAT MINOKSIDIL
    NAMA: TANGGAL LAHIR:
    Minggu ke-6

    Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7

    Tanggal
    Efek Efek Efek Efek Efek Efek Efek
    TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
    samping* samping* samping* samping* samping* samping* samping*
    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal
    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles pagi • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal


    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles sore • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    *lingkari yang sesuai 9


    LEMBAR KONTROL EFEK SAMPING DAN PENGGUNAAN OBAT MINOKSIDIL
    NAMA: TANGGAL LAHIR:
    Minggu ke-7

    Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7

    Tanggal
    Efek Efek Efek Efek Efek Efek Efek
    TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
    samping* samping* samping* samping* samping* samping* samping*
    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal
    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles pagi • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal


    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles sore • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    *lingkari yang sesuai 10


    LEMBAR KONTROL EFEK SAMPING DAN PENGGUNAAN OBAT MINOKSIDIL
    NAMA: TANGGAL LAHIR:
    Minggu ke-8

    Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7

    Tanggal
    Efek Efek Efek Efek Efek Efek Efek
    TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
    samping* samping* samping* samping* samping* samping* samping*
    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal
    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles pagi • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal • Gatal


    • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri • Nyeri
    • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas • Panas
    • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah • Merah
    Obat
    oles sore • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh • Tumbuh
    hari rambut rambut rambut rambut rambut rambut rambut
    • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,__ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_ • Lainnya,_
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________
    __________ ________ _________ ________ ________ ________ ________

    *lingkari yang sesuai 11

    Anda mungkin juga menyukai