RUMAH SAKIT

KARYA HUSADA SEMARANG

FRM (no diisi oleh unit)

No.Rekam Medik:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
No. Reg
Nama : Dokter :
Umur : th
L P
Ruang/Klas :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam Pengkajian : ……………………..
Keluhan utama /Alasan Masuk RS: ........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………..............
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pernah dirawat di RS, alasan …………………………… Waktu / Lamanya : ……………………
 Pernah dioperasi, tahun …………… Macam Operasi : ……………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga
 DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC  Lain-lain………….........
Riwayat Alergi :  Obat  Makanan ………… Lain-lain ……………… Reaksi ..........………….......
Data Imunisasi :  BCG  Polio…  DPT……  Campak/MMR  Hepatitis ….  ………………
PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH
BERDASARKAN DOMAIN, KELAS, NANDA ( No. Dalam kurung sesuai No.
Rencana Asuhan )
I. ASPEK BIOLOGIS
Suhu : ...... C Nadi : ..... x/ mnt RR : ...... x/mnt TD : ....... mmHg
BB sebelum sakit...... BB saat ini: ...... kg TB : .....cm LiLa : ..... cm UK : ..... cm

1. Nutrisi & Hidrasi

 Tidak ada masalah.  Klien tersedak saat makan/minum  Sering batuk saat 1.  Gangguan
makan/minum  Kelainan anatomis saluran pencernaan : labiopallatoschizis………. menelan (1)
……………………….

 Tidak ada masalah.  Intake makan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan € Tidak 2.  Perubahan nutrisi :
mau makan  ………………………. kurang dari
kebutuhan tubuh (2)
 Tidak ada masalah. Haus  Kelemahan  Penurunan BB mendadak  Penurunan turgor 3.  Kekurangan
kulit  Membran mukosa mulut / kulit kering  Peningkatan nadi ........x/menit volume cairan (3)
 Peningkatan suhu ……..ºC  Tekanan darah turun . . . . mmHg  UUB cekung
 Mata cekung  Akral dingin  Produksi urin menurun  ……………………

 Tidak ada masalah.  Kehilangan cairan: ........................  Faktor yang mempengaruhi 4.  Risiko kekurangan
kebutuhan cairan: Status hipermetabolik, luka bakar luas, gangguan keseimbangan cairan & volume cairan (4)
elektrolit  ……………………………..

 Oliguria  Perubahan status mental  Oedema  Peningkatan BB yang cepat

5.  Kelebihan volume
 Perubahan pola respirasi : nafas pendek, dyspnoe, ortopnea, rales atau crakles, kongesti
Cairan (5)
paru, efusi pleura  Intake lebih banyak daripada Output  Effusi pleura …………..

2. Eliminasi dan Pelepasan / diare

Eliminasi BAK:
6.  Perubahan
 Tidak ada masalah  Inkontinensia  Sering berkemih  Nyeri saat berkemih eliminasi urine (6)
 Kelainan anatomis : ...............  Jumlah Urine…......... cc  Distensi bladder …...........

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No Hal

Terbit
Format Pengkajian Askep Anak TIM Dokumentasi 1
 Eliminasi BAB:
 Tidak ada masalah  BAB cair > dari 3 kali / hari, frekuensi ......... Perubahan
konsistensi feses : warna .............. bau ...........  Lendir  Darah 7.  Diare (8)
 Sakit perut  Peristaltik meningkat lebih dari 35 x /menit ............

 Tidak ada masalah .  Tidak mampu mengeluarkan feses  Feses kering, keras  Teraba
massa pada abdomen  Menangis saat defikasi  Penurunan bising usus …………….. 8.  Konstipasi (9)

3. Aktivitas / Istirahat
Tidur / Istirahat
 Tidak ada masalah. € Tidur tidak puas : anak gelisah, rewel € Jumlah tidur kurang dari
kebutuhan € Takut hospitalisasi  Badan lemas, tidak bergairah €.............................. 9.  Gangguan pola
tidur (10)
Aktivitas / Latihan
 Tidak ada masalah. € Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus dan kasar €
Tidak ada koordinasi gerak : autisme, hiperaktif € Perubahan gaya berjalan : pelan, sulit, 10.  Hambatan
kaki diseret € Berjalan dgn alat bantu € Fraktur, Lokasi ............................... mobilitas
fisik (11)
Perawatan diri
 Tidak ada masalah € Tidak mampu makan minum sendiri € Tidak mampu mandi mandiri
11. Defisit
€ Tidak mampu memakai/melepas pakaian sendiri € Kelelahan saat beraktifitas
perawatan
€ Kerusakan neurovaskular/ muskoloskeletal € Terpasang alat :...…….
diri : mandi, ber
€ Nyeri/sakit €................................................ Pakaian, makan-
minum, eliminasi
Sistem Kardio-Respiratori (12)
Respon Kardiovaskuler :
 Tidak ada masalah.  Irama jantung:  Reguler  Frekuensi .....................x/menit 
Kuat  Lemah. Perubahan preload: € Edema Perubahan afterload: € Akral dingin 12. Penurunan curah
€ Pengisian Kapiler > 3 dtk € Dispnea  Penurunan kontraktilitas: € Krakles € jantung (13)
Orthopnea Perilaku: € Cemas / rewel  Kelainan anatomis ......................... € .................

€ Tidak ada masalah.  Suara napas tambahan : ronkhi, wheezing, stridor € Batuk tidak
efektif  Sputum tidak bisa keluar € Sputum produktif, Karakteristik sputum................ 13. Ketidakefektifan
€ .................................. pembersihan
jalan nafas (15)
 Dispnea:Perubahan ritme & frekuensi pernafasan ....................  Gelisah € rewel 
Sianosis ........... 14. Ketidakefektifan
pola nafas (16)
Serebral
€ Tidak ada masalah. Kesadaran :............................. Nilai GCS : ....... E...... M..... V.......
 Perubahan reaksi pupil, ukuran pupil...................... € Reflek cahaya ka-ki.................... 15. Ketidakefektifan
 Tanda peningkatan TIK: Muntah proyektil , Perubahan status mental : gelisah, Perfusi jaringan : :
cemas, apatis € ............................................................ Serebral (20)

Gastrointestinal
€ Tidak ada masalah.
 Nausea € Distensi abdomen € Nyeri abdomen € tak ada bising usus € ...... 16. Ketidakefektifan
Perfusi jaringan :
4. Kenyamanan Gastrointestinal (21)
 Tidak ada masalah.  Mengatakan nyeri /sakitsecara verbal  Gerakan untuk melindungi
 Tingkah laku ekspresif : gelisah, merintih, menangis,  Gangguan tidur
€ P ...................... € Q : ......................  R :................... € S : ....... ....... € T................... 17. Nyeri (24)
S : Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri berat Nyeri buruk

5. Keselamatan / Perlindungan
 Tidak ada masalah. € Malnutrisi: gizi buruk, ................... € Pertahanan primer tidak
18. Risiko Infeksi (26)
adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan, € Pertahanan sekunder tidak adekuat: HB
menurun, Leukopenia, albuminemia € Penyakit kronis ............ € Imunitas yang didapat

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No Hal

Terbit
Format Pengkajian Askep Anak TIM Dokumentasi 2
 tidak adekuat €………….

 Tidak ada masalah.  Usia todler € Nutrisi : Gizi buruk € Kimia : polusi, racun, obat, 19. Risiko Cedera (27)
makanan, zat pewarna € Prosedur invasif : ...............

€ Tidak ada masalah  Hipertermia  Hipotermia € Penggunaan restrein  Perubahan 20. Risiko Kerusakan
Status Nutrisi: Obesitas, Kurus  Imobilisasi fisik € Kelembaban kulit ...................... integritas kulit (29)

€ Tidak ada masalah  Kerusakan lapisan kulit ...............................  …………… 21. Kerusakan
integritas kulit (30)
 Tidak ada masalah  Penurunan tingkat kesadaran  Reflek menelan lemah  reflek
batuk lemah  Terpasang NGT  Peningkatan residu gastrik 22. Risiko terjadi
Aspirasi (32)
 Tidak ada masalah.  suhu tubuh > 37,5 0C  Merasa pusing, haus  Frekuensi nadi dan
napas meningkat  Kulit memerah  ………………….. 23. Hipertermia (33)

 Tidak ada masalah  suhu tubuh < 36,5 0C  Sianosis  Pengisian kapiler lambat >
dari 3 detik  Menggigil  Akral dingin € ..................... 24. Hipotermia (34)

6. Pertumbuhan dan Perkembangan

 Tidak ada masalah.  Gangguan pertumbuhan fisik  Terlambat atau sulit dalam 25. Gangguan
tumbuh kembang
ketrampilan : motorik, sosial, ekspresi  Tidak mampu dalam perawatan diri 
(44)
Menurunnya respon  Kurangnya stimulasi lingkungan € .......................
Penilaian Tumbang
€ Personal sosial ................................ € Motorik Halus.......................................
€ Bahasa.............................................. € Motorik Kasar .......................................

 Tidak ada masalah.  Usia maternal < 15 th/ > 35 th  Kehamilan tidak terencana /tidak 26. Risiko gangguan
diinginkan  Kemiskinan  Perilaku kekerasan  Kurang /terlambat dalam perawatan pertumbuhan (45)
prenatal  Kerusakan otak, kejang  Obat-obat teratogenik/ kemoterapi  Nutrisi tidak
adekuat  Prematuritas  Penyakit kronis

II. ASPEK PSIKOLOGIS

8. Toleransi / Koping Terhadap Stres
 Tidak ada masalah.  Tidak bisa tidur  Anak cengeng/ Rewel  Takut/menangis setiap 27. Ansietas / Cemas
melihat perawat/petugas RS  Takut dengan lingkungan baru(Hospitalisasi) (40 )

9. Persepsi / Kognisi
 Tidak ada masalah.  Gangguan berbicara:  Aphasia  Kesulitan berbicara € Sulit 28. Hambatan komu
membentuk kata-kata sesuai usia tumbang anak € ....................... nikasi verbal (38)

10. Persepsi diri

 Tidak ada masalah  Perubahan dalam keterlibatan sosial : merasa terisolir  Perasaan 29. Gangguan citra
negatif mengenai bagian tubuh (malu)  Cacat ...................................... tubuh (39)

III. ASPEK SOSIAL

11. Peran / Hubungan
 Tidak ada masalah.  Mengekspresikan perasaan ketidakmampuan dalam pemenuhan 30. Konflik peran
kebutuhan fisik dan emosional anak selama hospitalisasi menjadi orang tua
 Menunjukkan perasaan bersalah, kemarahan, ketakutan, kecemasan, tentang efek dari (42)
penyakit yang diderita anaknya  Perpisahan dengan anak selama penyakit kronis/
perawatan khusus
..............................,...............

(_____________________)

DATA PENUNJANG
- Diagnosa Medis : ......................................................................................................................................
No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No Hal
Terbit
Format Pengkajian Askep Anak TIM Dokumentasi 3
- Pemeriksaan diagnostik : ......................................................................................................................................

- Program Therapi : ......................................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( saat masuk ruang rawat inap )

No. Diagnosa Keperawatan (PE / P) Tgl Perawat Teratasi Perawat
Ditemukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN LANJUTAN (ditemukan setelah pengkajian awal di ruang rawat inap)
No. Data ( DS, DO ) Diagnosa Tgl Perawat Teratasi Perawat
Keperawatan Ditemukan
Baru

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No Hal

Terbit
Format Pengkajian Askep Anak TIM Dokumentasi 4
 FRM (no diisi oleh unit)

FORMAT CATATAN TINDAKAN dan No.Rekam Medik:

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Umur : th Dokter :
L P
Ruang/Klas :
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI

Tgl No. Catatan Tindakan Nama Tgl No. Catatan Perkembangan Nama &
& Dx. Keperawatan & & Dx. dengan S & O Tanda
Jam Tanda Jam Evaluasi dengan SOAP tangan
tangan

Format catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan dibuat bolak-balik

No. Dokumen Penyusun Pengesahan No.Rev. Tgl. Revisi y.a.d No Hal

Terbit
Format Pengkajian Askep Anak TIM Dokumentasi 5