LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

N
IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG
PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 2

1. Alfius A. B. (1903002)
2. Khoiriyah (1803054)
3. Lilis Anggrayani (1803056)
4. Istyana Dyah M . (1803050)
5. Siti Umayah (1803095)
6. Sukma S. K. (1803096)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

CKD (Chronic Kidney Disease)

A. Pengertian
Penyakit ginjal merupakan salah satu isu kesehatan dunia dengan beban
pembiayaan yang tinggi. Ditemukannya urium pada darah merupakan salah satu tanda
dan gejala dari penyakit gangguan pada ginjal.(1)
CKD merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang umum dari
berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal (Suharyanto, Madjid, 2012). CKD adalah
kemunduran fungsi dari ginjal ireversibel yang terjadi beberapa bulan atau tahun.
Keadaan ini mengakibatkan ketidakmampuan dalam mempertahankan keseimbangan
substansi tubuh atau akumulasi cairan dan produk sisa dengan menggunakan penanganan
konservatif.(2)
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau
Glomerulus Filtrate Rate <60 ml/minute/1,73 selama 3 bulan atau lebih dan dikatakan
sudah mencapai tahap akhir jika GFR mencapai <15 ml/minute/1,73 dengan atau tidak
dialysis. (3)
B. Penyebab/Faktor Resiko
1. Penyebab
Penyebab gagal ginjal kronik adalah:
a. Penyakit infeksi tubulointerstitial:
1.) Pielonefritis kronik
2.) Refluks nefropati
b. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis
c. Penyakit vaskular hipertensi: Nefrosklerosis (benigna, maligna)
d. Gangguan jaringan ikat:
1.) Lupus eritematosus sistemik
2.) Poliarteritis nodosa
3.) Sklerosis sistemik progresif
e. Gangguan kongenital dan herediter:
1.) Penyakit ginjal polikistik
 2.) Asidosis tubulus ginjal
f. Penyakit metabolic :
1.) Diabetes mellitus
2.) Gout
3.) Hiperparatiroid
4.) Amiloidosis
g. Nefropati toksik:
1.) Obat analgesik
2.) Nefropati timah
h. Nefropati obstruksi:
1.) Traktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosis, retroperitoneal
2.) Traktus urinarius bagian bawah: hipertropi prostat, striktura uretra, Anomali
kongenital
3.) Pemantauan pemeriksaan laboratorium penyakit ginjal kronis membantu
diagnosis kerusakan ginjal pada pasien, manajemen pengobatan dan
menentukan derajat kerusakan fungsi ginjal, yakni mengevaluasi kreatinin,
urea serum, bersihan ginjal, pemeriksaan urine, elektrolit dan cairan tubuh,
keseimbangan asam basa darah. Tes laboratorium dilakukan juga untuk
mengevaluasi penyakit-penyakit lain yang seringkali menyertai penyakit
ginjal kronis, misalnya diabetes, osteoporosis, penyakit jantung dan pembuluh
darah. Stadium yang lebih dini dari penyakit ginjal kronik bisa diketahui
melalui pemeriksaan laboratorium rutin. (4)
2. Faktor Resiko
Faktor yang dapat meningkatkan risiko PGK adalah umur lanjut, riwayat PGK di
keluarga, diabetes melitus tipe 2, hipertensi, penyakit autoimun, infeksi sistemik,
infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, toksisitas obat, dan kebiasaan
mengonsumsi minuman berenergi. (5)
C. Tanda Gejala
Adapun tanda dan gejala penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) antara lain terjadinya
kelainan pada urin terdapat dalam protein, sel darah putih/lekosit, darah/eritrosit, bakteri,
creatine darah naik, hemoglobin turun, protein yang selalu positif (Warianto, 2011). (6)
D. Klasifikasi
Menurut Kidney Disease Outcome Quality Initiative merekomendasikan pembagian
CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal (> 90 ml / menit / 1,73 m2)
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89
mL/menit/1,73 m2)
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2)
4. Stadium 4: kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73 m2)
5. Stadium 5: kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 atau gagal ginjal
terminal (Pebriyana, 2015). (2)
E. Pathway
F. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%.
Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun
sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368). Fungsi renal
menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam
urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak
gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). Perjalanan
CKD dibagi menjadi 5 stadium, yaitu :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal (> 90 ml / menit / 1,73 m2)
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89
mL/menit/1,73 m2)
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2)
4. Stadium 4: kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73 m2)
5. Stadium 5: kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 atau gagal ginjal
terminal (Pebriyana, 2015).
G. Manifestasi Klinis
Terapi pengganti ginjal (TPG) yang rutin dilakukan di Indonesia adalah
hemodialisis (HD), sedangkan dialisis peritoneal dan transplantasi ginjal belum terlalu
banyak diterapkan pada pasien-pasien PGK. Salah satu indikasi pada pasien PGK
stadium akhir yaitu untuk mengatur kelebihan cairan ekstraseluler yang tidak terkendali
akibat gagalnya fungsi ginjal dalam menjaga keseimbangan volume cairan tubuh.
Evaluasi terkait status cairan penting dilakukan pada pasien PGK karena berkaitan
dengan prognosis penyakit. Pada sebagian pasien PGK yang telah menjalani HD, kondisi
kelebihan cairan kronik dapat bermanifestasi seperti adanya sesak, edema tungkai, edema
periorbital, keram otot, hipertensi, ataupun aritmia. Keadaan kelebihan cairan kronik ini
dapat disebabkan karena berbagai faktor seperti diet, respons inflamasi, atau inadekuasi
dialisis.(7)

H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Smeltzer (2016) Penatalaksanaan keperawatan pada pasien CKD yaitu :
1. Mengkaji status cairan dan mengidentifikasi sumber potensi
2. Ketidak seimbangan cairan pada pasien.
3. Menetap program diet untuk menjamin asupan nutrisi yang memadai dan sesuai
dengan batasan regimen terapi.
4. Mendukung perasan positif dengan mendorong pasien untuk meningkatkan
kemampuan perawatan diri dan lebih mandiri.
5. Memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien dan keluarga terkait penyakit
CKD, termasuk pilihan pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
6. Memberi dukungan emosional. (5)

I. ASUHAN KEPERAWATAN CKD

Pengkajian focus yang di susun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Donges
(2001) serta Carpenito (2006) sebagai berikut
1. Demografi
 Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD di bawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan lain sebagainnya. CKD dapat terjadi
pada siapapun, pekerja dan lingkungan juga memiliki peranan penting sebagai
pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja yang duduk atau berdiri yang terlalu
lama dan libgkungan yang tidak menyediakan cukup air minum/mengandung banyak
senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, Glumerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus
urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik
Gejalannya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu
6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau
turun.
4. Pola Eliminasi
Gejalanya adalah ketidak seimbangan antara outpun dan input. Tandanya adalah
penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu tubuhdan tekanan
darah atau tidak singkronnya anatara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Lemah, aktifitas di bantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien
dari compos metis sampai coma.
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dipsnea, nadi meningkat dan
reguler
c. Antropometri
Penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir karena kurang nutrisi atau terjadi
peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala
 Rambut kotor, mata kuning/kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering, dan
pecah pecah, mukosa mulut pucat dan kotor.
e. Leher dan tenggorokan
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar debar. Terdapat otot bantu
nafas, pergerakan dada tidak simetris, terdapat suara tambahan pada paru (ronghi
basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan peristaltic, turgor kulit jelek, perut buncit.
h. Ekstermitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien di bantu, terjadi edema, pengkrooposan
tulangdan Capilary Refil lebih dari 2 detik.
i. Kulit
Turgor jelek, terjadi edema, kulit menjadi hitam, kulit bersisik, dan
mengkilat/uremia, dan terjadi perikardis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d disfungsi ginjal
2. Gangguan integritas kulit b.d kelembapan di tandai dengan : pruritus, kulit kering
dan bersisik, pigmentasi abnormal, terdapat luka di kulit.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perkusi, perubahan membrane alveolus-kapiler
4. Hypervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, kelebihan
asupan cairan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1 Resiko perfusi renal tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif b.d disfungsi keperawatan selama 3x24 1. Monitor status hidrasi
ginjal jam di harapkan perfusi (mis. Frekuensi nadi,
renal meningkat dengan kekuatan nadi, akral,
kriteria hasil : pengisian kapiler,
1. Jumlah urine kelembaban mukosa.
meningkat Turgor kulit dan
2. Tekanan arteri rata tekanan darah).
rata membaik 2. Monitor berat badan
3. Kadar urea sebelum dan sesudah
nitrogen darah dialysis
membaik 3. Monitor hasil
4. Kadar keratin pemeriksaan
plasma membaik laboratorium (mis.
5. Kadar elektrolit Hematokrit, Na, K, Cl,
membaik. berat jenis urine,
BUN)
4. Monitor status
hemodinamik (mis.
MAP, CVP, PAP,
PCWP, jika tersedia.
Terapeutik :
1. Catat intake dan
output dan itung
balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
 diuretic, jika perlu
2 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b.d kelembapan di tandai keperawatan selama 3x24 1. Identfikasi penyebab
dengan : pruritus, kulit jam di harapkan integritas gangguan integritas
kering dan bersisik, kulit meningkat dengan kulit (mis. Perubahan
pigmentasi abnormal, kriteria hasil : sirkulasi, perubahan
1. Elastisitas status nutrisi,
meningkat penurunan
2. Hidrasi meningkat kelembapan, suhu
3. Kerusakan jaringan lingkungan ekstrem,
menurun penurunan mobilitas.)
4. Kerusakan lapisan Terapeutik :
kulit menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam
5. Pigmentasi jika tirah baring
abnormal menurun 2. Gunakan produk
6. Nekrosis menurun berbahan petroleum
7. Suhu kulit atau minyak pada kulit
membaik kering
8. Tekstur membaik 3. Gunakan produk
berbahan ringan/ alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif
Edukasi :
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Loution, serum)
2. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
3. Anjurkan menghindari
 terpapar suhu ekstrim
3. Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas ekspektasi Pemantauan respirasi
berhubungan dengan meningkat dengan kriteria Observasi :
ketidakseimbangan hasil : - Monitor frekuensi,
ventilasi-perfusi, 1. kesadaran irama, kedalaman
perubahan membrane meningkat dan upaya nafas
alveolus-kapiler 2. dispnea menurun - Monitor pola nafas
Definisi : kelebihan atau 3. bunyi nafas - Monitor
kekurangan oksigenasi tambahan menurun kemampuan batuk
dan eliminasi 4. pusing menurun - Monitor adanya
karbondioksida pada 5. gelisah menurun produksi sputum
membrane alveoli-kapiler 6. PCO2 membaik - Auskultasi bunyi
Data mayor : 7. PO2 membaik nafas
DS : dispnea 8. Pola nafas - Monitor saturasi
DO : membaik oksigen
1. PCO2 9. Warna kulit
Terapeutik :
meningkat/menur membaik
- Atur interval
un
pemantauan
2. PO2 menurun
respirasi sesuai
3. Takikardi
kondisi pasien
4. pH arteri
- Dokumentasi hasil
meningkat/menur
pemantauan
un
5. bunyi nafas Edukasi :

tambahan - Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
4. Hipervolemia Keseimbangan cairan Managemen
berhubungan dengan Ekspektasi : meningkat hypervolemia
gangguan mekanisme Kriteria hasil : Observasi :
regulasi, kelebihan 1. Asupan cairan - Pemeriksa tanda
asupan cairan. meningkat dan gejala
Definisi : peningkatan 2. Haluaran urin hypervolemia (mis :
volume cairan meningkat ortopnea, dispnea,
intravaskuler, interstisial, 3. Kelembaban edema, JVP/CVP
dan intraseluler. membrane mukosa meningkat, refleks
Data mayor : meningkat hepojugular positif,
DS : 4. Asupan makanan suara nafas
1. Ortopnea meningkat tambahan)
2. Dispneu 5. Edema menurun - Identifikasi
6. Dehidrasi menurun penyebab
Paroxysmal nocturnal
7. Asites menurun hypervolemia
dypnea (PND)
8. Konfusi menurun - Monitor status
DO :
9. Tekanan darah hemodinamik (mis :
1. Edema anasarka
membaik frekuensi jantung,
dan edema perifer
10. Denyut nadi tekanan darah,
2. Berat badan
radinal membaik MAP,CVP, PAP,
meningkat dalam
PCWP, CO, CI),
waktu singkat
jika bersedia
3. Jugular venous
- Monitor intake
pressure (JVP)
cairan
dan central
- Monitor tanda
venous pressure
hemokonsentrasi
(CVP) meningkat
(mis : kadar
4. Refleks
natrium, BUN,
hepatojugular
hematokrit, berat
positif
jenis urine)
Data minor : - Monitor tanda
DS : - peningkatan
DO : tekanan onkotik
1. Distensi vena plasma (mis, kadar
jugularis protein, albumin
2. Terdengan suara meningkat)
tambahan - Monitor kecepatan
3. Hepatomegaly infus secara ketat
4. Kadar Hb/Ht - Monitor efek
menurun samping diuretic
5. Oliguria (hipotensi
Intake lebih ortostatik,
banyak daripada hipovolemia,
output (balans hipokalemia,
cairan positif) hiponatremia)

Terapeutik :
- Timbang berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama
- Batasi asupan
cairan dan garam
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40

Edukasi :
- Anjurkan melapor
jika haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
- Anjurkan melapor
jika BB bertambah
>1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara
 mengukur dan
mencatat asupan
dan haluaran cairan
- Ajarkan cara
membatasi cairan

Kolsborasi :
- Kolaborasi
pemberian diuretik
- Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Delima, Tjitra E, Tana L, Halim FS. Faktor Risiko Penyakit Ginjal Kronik : Studi Kasus
Kontrol di Empat Rumah Sakit di Jakarta Tahun 2014. Bul Penelit Kesehat. 2017;45(1).

2. Fadilla I, Adikara PP, Perdana RS. Klasifikasi Penyakit Chronic Kidney Disease ( CKD )
Dengan Metode Extreme Learning Machine ( ELM ). J Pengemb Teknol Inf dan Ilmu
Komput [Internet]. 2018;2(10):3397–405. Tersedia pada:
https://www.researchgate.net/profile/Rizal_Perdana/publication/323365845_Klasifikasi_P
enyakit_Chronic_Kidney_Disease_CKD_Dengan_Menggunakan_Metode_Extreme_Lear
ning_Machine_ELM/links/5a9023c5aca2721405618881/Klasifikasi-Penyakit-Chronic-
Kidney-Disease-CKD-

3. Ilma Arifa S, Azam M, Woro Kasmini Handayani Ilmu Kesehatan Masyarakat O, Ilmu
Keolahragaan F, Negeri Semarang U. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN PENYAKIT GINJAL KRONIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DI
INDONESIA Factors Associated with Chronic Kidney Disease Incidence among Patients
with Hypertension in Indonesia. J Mkmi. 2017;13(4):319–28.

4. Rahmawati F. Laboratory Aspect Of Chronic Kidney Disease. J Ilm Kedokt Wijaya

Kusuma. 2018;6(1):14–22.

5. Rustandi H, Tranado H, Pransasti T. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup

Pasien Chronic Kidney Disease yang Menjalani Hemodialisa di Ruang Hemodialisa. J
Keperawatan Silampari. 2018;1(2):32–46.

6. Wiliyanarti PF, Muhith A. Life Experiance Of Chronic Kidney Disease Undergoing

Hemodialysis. J Bionursing [Internet]. 2019;4(1):55–60. Tersedia pada:
http://bionursing.fikes.unsoed.ac.id/bion/index.php/bionursing/article/download/14/37

7. Yusman1 FA, Dewi RTK, Mashuri YA, Nurhayatun E, Giani MT. Faktor yang Berkaitan
dengan Kejadian Asites pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
di RSUD Dr Moewardi Surakarta: Sebuah Studi Potong Lintang. J Penyakit Dalam
Indones. 2020;7(3).
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Tn. BS
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal Masuk : 03 Januari 2022
No Register : 577028
Diagnose Medis : Dypsnea dengan CKD Ascits

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK KE RUMAH SAKIT

P : sesak
Q : seperti tertekan
R : dada sebelah kiri
S :5
T : terus menerus

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Pasien mengatakan tidak ada cidera pada kepala
2. BREATHING
Pasien mengatakan pasien merasa sesak saat atau tanpa beraktifitas
Tampak menggunakan nasal kanul 4 L/menit
RR : 24 x/menit
Irama dan kedalaman : cepat dan dangkal
Pasien tidak batuk
Bunyi tambahan wheezing
3. CIRCULATION
Kesadaran : composmetis
 TTV :
TD : 215/125 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,4 ℃
SPO2 : 92%
Pasien mampu menggerakan ekstermitas atas dan bawah
Warna kulit pucat, kaki kanan kiri tampak bengkak
Nafas cuping hidung
4. DISABILITY
Pasien tampak memperhatikan saat di ajak berbicara
Pasien dapat merespon perawat dengan baik
Pasien saat di beri rasangan dapat merespon area nyeri
5. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Saat pasien merasa sesak, pasien diberikan O2 nasal kanul 4 L/menit

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSUD Tugurejo belum ada satu bulan dengan
keluhan yang sama. Pasien datang ke RSUD Tugurejo semarang pada hari senin, 03
Januari 2022 pukul 14.11 dengan keluhan sesak nafas, akan di lakukan HD seminggu
2 kali pada hari selasa dan jumat. Dengan hasil TTV : TD : 215/125 mmHg, N : 89
x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,4 ℃, SPO2 : 92%, sudah di berikan nasal kanul
4L/menit, dengan posisi fowler dan infus NaCl 0,9 % 20 tpm
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah pernah di rawat di RSUD Tugurejo belum ada satu bulan
dengan keluhan yang sama.
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronis dan harus cuci
darah setiap hari selasa dan jumat
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama
d. Anamnesa Singkat
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat, pasien merasa nyeri bagian dada
sebelah kiri, nyeri berasa terus menerus serasa seperti tertekan dengan skala 5.
e. Pemeriksaan head to toe
Kepala : rambut panjang, lurus pendek, tampak sedikit beruban, tidak ada lesi
Mata : simetris kanan kiri, mata sedikit membengkak
Hidung : simetris kanan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Mulut : bibir tampak kering, bibir simetris
Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tampak terpasang anting
kanan kiri
Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tyroid
Dada :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : whezhing
Ekstermitas :
Atas : pasien dapat menggerakan tangan dengan baik, tampak terpasang selang infus
RL tangan sebelah kanan, dan tampak bekas luka tangan sebelah kiri bekas Hb
seminggu 2 kali senin dan kamis
Bawah : pasien dapat menggerakan kaki dengan baik, tidak ada lesi dan benjolan,
kaki kanan kiri tampak bengkak

E. PENGKAJIAN PENUNJANG
Rapid
Cek albumin
F. TERAPI MEDIS

Injeksi Oral
NaCl 0,9% Condesartan 10 mg extra
Forosemid 6 ampul/24 jam Amplodipin 10 mg extra
ANALISA MEDIS

NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 Senin, 03 Januari DS : Ketidakseimbangan Gangguan
2022 - Pasien mengatakan ventilasi perfusi pertukaran gas
Pukul 14.11 sesak nafas
DO :
- TTV
TD : 215/125 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,4 ℃
SPO2 : 92%

2 Senin, 03 Januari DS : Perubahan Risiko penurunan

2022 Pasien mengatakan frekuensi jantung curah jantung
Pukul 14.11 kepala terasa pusing
DO :
- Pasien tampak
lemah
- Hasil TTV
TD : 215/125 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,4 ℃
SPO2 : 92%

3 Senin, 03 Januari DS : Penurunan Gangguan

2022 - Pasien mengatakan kekuatan otot mobilitas fisik
Pukul 14.11 anggota geraknya
lemah sebelah
kanan, terasa berat
DO :
- Pasien tampak
berbaring lemah di
tempat tidur
- kebutuhan pasien
tampak dibantu oleh
keluarga dan
perawat
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

1 Senin, 03 Januari Gangguan pertukaran gas b.d I
2022 Ketidakseimbangan ventilasi
Pukul 14.11 perfusi
2 Senin, 03 Januari Risiko penurunan curah II
2022 jantung b.d perubahan
Pukul 14.11 frekuensi jantung
3 Senin, 03 Januari Gangguan mobilitas fisik b.d III
2022 penurunan kekuatan otot
Pukul 14.11
RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Senin, 03 Januari Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
2022 keperawatan selama 1x5 jam I.01014 Hal 247
Pukul 14.11 maka masalah Gangguan O:
pertukaran gas akan teratasi - Monitor frekuensi,
dengan kriteria hasil : irama, kedalaman
Pertukaran gas L.01003 Hal 94 dan upaya nafas
1. Sesak berkurang - Monitor saturasi O2
2. Bunyi nafas tambahan T:
berkurang - Dokumentasi hasil
3. Nafas cuping hidung pemantauan
berkurang E:
4. TTV menurun Informasikan hasil
5. Pola nafas membaik pemantauan jika perlu
6. Warna kulit membaik
2 Senin, 03 Januari Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung I.02075
2022 keperawatan selama 1x5 jam Hal 317
Pukul 14.11 maka masalah risiko penurunan O:
curah jantung akan teratasi - Identifikasi tanda
dengan kriteria hasil : atau gejala primer
Curah jantung L.02008 Hal 20 penurunan curah
1. Kekuatan nadi perifer jantung
meningkat - Monitor tekanan
2. Ejection fraction darah
meningkat - Monitor saturasi
3. Bradikardia meningkat oksigen
4. Tekanan darah membaik - Monitor fungsi alat
pacu jantung
T:
 - Posisikan pasien
semi-fowler dengan
kaki kebawah atau
posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
- Berikan dukungan
spiritual
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen

E:
- Ajurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Ajurkan berhenti
merokok
K:
- Kolaborasi
pemberian
antriaritma
3 Senin, 03 Januari Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi
2022 keperawatan selama 1x5 jam I.05173 Hal 30
Pukul 14.11 maka masalah Gangguan O:
mobilitas fisik akan teratasi - Monitor kondisi
dengan kriteria hasil : umum selama
Mobilitas fisik L.05042 Hal 65 melakukan mobilisasi
1. Pergerakan ekstermitas T:
 meningkat - Fasilitasi aktivitas
2. Kekuatan otot meningkat mobilisasi dengan
3. Rentang gerak (ROM) alat bantu
meningkat - Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatakan
pergerakan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

1 Senin, 03 - mengidentifikasi S:
Januari 2022 PQRST Pasien mengatakan
Pukul 17.00 - Menganjurkan nyeri sedikit
penggunaan analgetik berkurang
yang tepat P : sesak
- Memonitor efek Q : seperti tertekan
samping penggunaan R : dada sebelah
analgesic kiri
- Memeriksa tanda dan S :4
gejala hypervolemia T : terus menerus
- Mengkolaborasi - Pasien
pemberian analgetik, mengatakan
jika perlu masih susah
- Mengajarkan teknik tidur
nafas dalam untuk O:
meredakan nyeri - Pasien tampak
- Memfasilitasi istirahat nyeri kesakitan
tidur - Hasil TTV
TD : 190/105 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,6 ℃
SPO2 : 92 (kanul slpm)
A : masalah nyeri akut
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi
PQRST
- Fasilitasi
 istirahat tidur
- Anjurkan
penggunaan
analgetik yang
tepat
3 Senin, 03 - Meninggikan kepala S : pasien mengatakan
Januari 2022 30-40o belum bisa tidur
Pukul 17.00 - Membatasi asupan O:
cairan dan garam - TTV
- mengajarkan cara TD : 190/105 mmHg
membatasi cairan N : 89 x/menit
- Memeriksa tanda dan RR : 23 x/menit
gejala hypervolemia S : 36,6 ℃
SPO2 : 92 (kanul slpm)
Pola nafas tampak
masih cepat, dan
dangkal
Nafas cuping hidung
berkurang
Warna kulit agak
membaik
Terdapat bunyi
tambahan wheezing
berkurang
A : masalah
hypervolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status
hemodinamik
- Batasi asupan
 cairan dan
garam
- Kolaborasi
pemberian
diuretic
2 Senin, 03 - Memonitor frekuensi, S:
Januari 2022 irama, kedalaman dan Pasien mengatakan
Pukul 17.00 upaya nafas sesak berkurang
- Memonitor saturasi O:
O2 - TTV
- Mendokumentasi hasil TD : 190/105 mmHg
pemantauan N : 89 x/menit
- Menginformasikan RR : 22 x/menit
hasil pemantauan jika S : 36,6 ℃
perlu SPO2 : 97 (kanul slpm)
Pola nafas tampak
masih cepat, dan
dangkal
Nafas cuping hidung
berkurang
Warna kulit agak
membaik
Terdapat bunyi
tambahan wheezing
berkurang
A : masalah gangguan
pertukaran gas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor
frekuensi, irama,
 kedalaman dan
upaya nafas
- Monitor saturasi
O2
- Dokumentasi
hasil
pemantauan
- Informasikan
hasil
pemantauan jika
perlu