SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

, Desember 2021
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp10.000,-

_______________________ ___________________________
NIP. ………………………. NIM.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Alamat :
Nomor HP :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak sedang menerima bantuan/beasiswa, selain Bantuan
UKT/SPP Tahun Ajaran 2021/2022 di Universitas Islam Makassar. Demikian Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Wakil dekan III

Materai
Rp10.000,-
( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR KEKURANGAN PEMBAYARAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk calon

penerima bantuan UKT/SPP Tahun Ajaran 2021/2022, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama Lengkap :

NIM :

Prodi/Fakultas :

Jumlah UKT/SPP :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini saya bersedia membayar sisa kekurangan UKT/SPP apabila pembayaran
UKT/SPP lebih besar dari Rp. 2.400.000,-. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya akan bersedia bertanggungjawab
sepenuhnya. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal : Desember 2021
Yang membuat pernyataan, ttd

Materai
Rp10.000,-
( )
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Fak/Program Studi :

Nomor Telp/WA : E-Mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data isian pada formulir calon penerima bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A.
2021/2022 adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
calon penerima bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A. 2021/2022 adalah benar.
3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen yang saya gunakan palsu maka
saya bersedia mengembalikan semua bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A.
2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan siap mempertanggung
jawabkan jika pernyataan ini tidak benar.

Makassar, Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000,-
_____________