# P$*t*x",r"*n BPJS

FffiullrS
(.t6nrgrkdJ5m

PENCAJUAN PEMBAYARAN JAi,IINAN HARI TUA

5. Hubungan dengan Pekerja pekerja sendi.i

istri / suami
ahli waris lainnya :

5, Daia PBk6ia
a. Nama'
b. NtK*
e, Nomor Peserta
d, Tampat / Tanggal lahir
e. Nama ibu kandung
f. Ri\'vayatPEkedaan
{diisi bih pemohof, adahh Pekeria Penedma Upah)
I anun I ahun
No,
Masuk Keluar Nams Pombari Karja Alamat P6mbari Kerja

d 6?-t AID aa L ,l4,-l

-r

' fdak pedu diisi apawa peruhofl manfaal adalah pekerja

p€mlntaan Jamlnan llad Tua kar6na:

wllayah Rl (bsgl WNA) t,2,5/1, 10,11,1a r,7.,517, 10,11,18

wllayah Rl (basl WNI) 1,2,sn,LL,tA ,,2,s17,7t,LA t,2, LL, Aa
1 ,2 ,3 ,5, 12, 14 1, 2, 3, 5, 12, 1A L,2,3,7, t2, LA
L,3,74, a5,t6,7.7,tA 1 , 3, 14, 15 , L6 , L7, AA 3,7.4,a5. L6, L7,18
1() tahun {P€ngarnbilan Sebaglan 1O%} | ,2 ,3 ,4/s, ta t, 2, 3, 18

10 tahun lPenBambilan Seba8ian 30 1,2,3,4,/5,13,1a

1. 2, 3, 5, 1a 1, 2, 3, 5, 1a .2,3,7,19
Hubungan Kerja (PHK)/kontrak /Pensiun 2,3,7/*19, aA

Dokumen pondukung (dlisi oleh petugas BPJS Ket8nEgakorjaan) :

pernyataan tldak puny3 aktivitas usaha uduk

au Kctcrangan PHR dari peroakilan pcmerintah

KeteEngan ahll w.rls dengan aslirya

lhformasl R€kenlng
- Nama8ank
- Nama Rekening
- No Rekenlng

Malelui p€ngisien formutr ini makB dangan ini ssya m6nyBtekan bahwa:
INFORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN OI ATAS DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
Jika di kBmudian had ternyata terdapat ha!+ral yang tidak bBnar, baik mangcnai dokumen ysng saya barikan ssna kBtarangan yang saya
sampaikan maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebd di atas serta bersedia untuk ditutrtut secara
hukum.

?wfi?:..9-k-.filooevbz4