Telah Disetujui Preseptor Klinik Telah Disetujui Preseptor Akademik

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

LAPORAN PENDAHULUAN SECTIO CAESAREA

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

LAPORAN PENDAHULUAN
DIRUANG VK
RSUD MUKOMUKO

Oleh Desmawarni
NPM 21260035

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TA. 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CAESAREA

A. Konsep Teori
1. Definisi
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2011).
Sectio sesarea adalah pengeluaran janin melalui insisi abdomen. Teknik ini
digunakan jika kondisi ibu menimbulkan distres pada janin atau jika telah terjadi
distres janin. Sebagian kelainan yang sering memicu tindakan ini adalah malposisi
janin, plasenta previa, diabetes ibu, dan disproporsi sefalopelvis janin dan ibu.
Sectio sesarea dapat merupakan prosedur elektif atau darurat. Untuk sectio
caesarea biasanya dilakukan anestesi spinal atau epidural. Apabila dipilih anestesi
umum, maka persiapan dan pemasangan duk dilakukan sebelum induksi untuk
mengurangi efek depresif obat anestesi pada bayi .(Muttaqin, 2010).
Jadi post sectio caesarea dengan letak sungsang adalah suatu tindakan yang
dilakukan untuk melahirkan janin melalui sayatan pada dinding uetrus
dikarenakan malposisi janin yaitu keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

2. Etiologi
Menurut Reeder (2011), faktor-faktor yang memegang peranan dalam
terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil
kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-
kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk
uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah
fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi
CNS, massa di leher, aneuploid.
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
1) Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong.
2) Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
 3) Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
4) Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
5) Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya
pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan
lain – lain.
6) Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara.
7) Gemeli (kehamilan ganda).
8) Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
9) Janin sudah lama mati.
10) Sebab yang tidak diketahui.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Winkjosastro (2013) tanda dan gejala letak sungsang yaitu :
1) Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu
sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2) Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
3) Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil
pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar
dan lunak.
4) Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
Menurut Sarwono (2011), kemungkinan letak bayi sungsang jika :
1) Palpasi
Saat pemeriksaan leopod bagian bawah teraba lunak bulat dan tidak
melenting (bokong), sementara di fundus teraba bagian bulat, keras, melenting
(kepala) dan punggung teraba di kanan atau kiri.
2) Aukultasi
Denyut jantung janin paling jelas terdengar di atas umbilicus, punctum
maximum denyut jantung janin terdengar di kuadran atas perut ibu.
3) Pemeriksaan dalam
Adanya tahanan muskular dengan anus, mekonium, satu kaki janin
atau genital.
4. Patofisiologi

Nyeri akut
Kerusakan
integritas kulit

Intoleransi
aktivitas
5. Anatomi Fisiologi
A. Organ Generatif Interna

Gambar. Organ Reproduksi Interna Pada Wanita

(Sumber: Wiknjo Sastro, 2012).

Keterangan:
1) Vagina
Vagina adalah jaringan membran muskulo membranosa berbentuk
tabung yang memanjang dari vulva ke uterus berada diantara kandung kemih
dianterior dan rectum di posterior.
2) Uterus
Uterus yaitu organ muskuler yang berongga dan berdinding tebal yang
sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Berfungsi untuk implantasi,
memberi perlindungan dan nutrisi pada janin, mendorong keluar janin dan
plasenta.
Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng dan terdiri atas
duabagian yaitu bagian atas berbentuk segitiga yang merupakan badan uterus
yaitu korpus dan bagian bawah berbentuk silindris yang merupakan bagian
fusiformosis yaitu serviks. Saluran ovum atau tuba falopi bermula dari kornus
(tempat masuk tuba) uterus pada pertemuan batas superior dan lateral.
Bagian atas uterus yang berada diatas kornus disebut fundus.
3) Serviks Uteri
Serviks merupakan bagian uterus yang terletak di bawah isthmus di
anterior batas atas serviks yaitu ostium interna, kurang lebih tingginya sesuai
 dengan batas peritoneum pada kandung kemih. Ostium eksterna terletak
pada ujung bawah segmen vagina serviks yaitu portio vaginalis.
Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri dari
jaringan kolagen, jaringan elastin serta pembuluh darah. Selama kehamilan
danpersalinan, kemampuan serviks untuk meregang adalah akibat pemecahan
kolagen.
4) Korpus Uteri
Dinding korpus uteri terdiri 3 lapisan, yaitu endometrium, miometrium
dan peritoneum.
a) Endometrium
Endometrium adalah bagian terdalam dari uterus, berupa lapisan
mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil.
Endometrium berupa membran tipis berwarna merah muda, menyerupai
beludru, yang bila diamati dari dekat akan terlihat ditembusi oleh banyak
lubang-lubang kecil yaitu muara kelenjar uterine. Tebal endometrium 0,5-
5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan,kelenjar dan jaringan
mesenkim antar kelenjar yang didalamnya terdapat banyak pembuluh
darah.
b) Miometrium
Miometrium adalah lapisan dinding uterus yang merupakan lapisan
muskuler. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar
uterus, terdiri kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan
banyak serabut elastin didalamnya. Selama kehamilan miometrium
membesar namun tidak terjadi perubahan berarti pada otot serviks.
c) Peritonium
Peritoneum adalah lapisan serosa yang menyelubungi uterus, dimana
peritoneum melekat erat kecuali pada daerah di atas kandung kemih dan
pada tepi lateral.
 B. Organ generatif eksterna

Gambar. Organ Reproduksi Eksterna Pada Wanita

(Sumber: Wiknjo Sastro, 2012)

Keterangan:
1) Mons Veneris yaitu bagian menonjol diatas simfisis
Pada wanita dewasa ditutupi oleh rambut kemaluan.pada wanita
umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis.
2) Labia Mgayora (bibir-bibir besar)
Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah,terisi
jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons veneris.
3) Labia Minora (bibir-bibir kecil)
Labia Minora adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir
besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris
preputium klitoridis dan dibawah klitoris frenulum klitoridis.
4) Klitoris
Kira-kira sebesar kacang ijo tertutup oleh preputium klitoridis, terdiri
atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan
klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat
mengembang.
5) Vulva
Bentuk lonjong ukuran panjang dari muka ke belakang dan dibatasi
oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan dibelakang oleh
perineum;embriologik sesuai sinus urogenitalis. Di vulva 1-1,5 cm di bawah
klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk
 membujur 4-5 mm dan .tidak jauh dari lubang kemih di kiri dan kanan
bawahnya dapat dilihat dua ostia skene. Sedangkan di kiri dan bawah dekat
fossa navikular terdapat kelenjar bartholin, dengan ukuran diameter ± 1 cm
terletak dibawah otot konstriktor kunni dan mempunyai saluran kecil panjang
1,5-2 cm yang bermuara di vulva.
6) Bulbus Vestibuli Sinistra et Dekstra
Terletak di selaput lendir vulva dekat ramus os pubis, panjang 3-4 cm,
lebar 1-2 cm dan tebal 0,51- 1cm; mengandung pembuluh darah, sebagian
tertutup oleh muskulusiskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Saat
persalinan kedua bulbus tertarik ke atas ke bawah arkus pubis.
7) Introitus Vagina
Mempunyai bentuk dan ukuran berbeda, ditutupi selaput dara (hymen).
Himen mempunyai bentuk berbeda–beda.dari. Hiatus himenalis (lubang
selaput dara) berukuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui
oleh 2 jari umumnya himen robek pada koitus. Robekan terjadi pada tempat
jam 5 atau jam 7 dan sampai dasar selaput darah.
8) Perineum terletak diantara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.

6. Komplikasi
Posisi janin sungsang tentunya dapat mempengaruhi proses persalinan. Proses
persalinan yang salah jelas menimbulkan resiko, seperti pada ibu mengalami
perdarahan, trauma persalinan dan infeksi, sedangkan pada bayi terjadi
perdarahan, infeksi pasca partus seperti miningnitis dan trauma persalinan seperti
kerusakan alat vital, trauma ekstermitas dan trauma alat vesera dan trauma alat
vesera seperti level ruptur dan lienrupture.
Komplikasi persalinan letak sungsang menurut (Manuaba, 2011):
1) Morbiditas dan mortalitas bayi yang tinggi.
2) Komplikasi segera pada ibu terjadi trias komplikasi :
a) Perdarahan.
b) Trauma persalinan.
c) Infeksi.
3) Komplikasi pada bayi :
a) Perdarahan : Intrakranial.
b) Infeksi pascapartum : Meningitis dan infeksi lainnya.
 c) Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan
rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan
menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas
dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
d) Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya
talipusat pada fase cepat.
e) Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
 Panggul sempit
 Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
 Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
f) Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif:
 Fraktura tulang kepala
 Fraktura humerus
 Fraktura klavikula
 Fraktura femur
g) Dislokasi bahu
Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan
terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong
saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat
membebaskan lengan.
4) Kematian bayi karena asfiksia berat, perdarahan intrakranial, dan infeksi
otak meningitis.
Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut :
 Anoksia intra dan ekstra uterin
 Perdarahan intracranial
 Fraktur dan dislokasi
 Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan
fleksus brachialis
 Ruptur organ abdomen
  Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
 Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau
letak sungsang dan terutama pada BBLR.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan letak sungsang, menurut Sarwono (2011), yaitu :
1) Penanganan selama kehamilan.
Versi kepala luar dapat dicoba bila presentasi sungsang didiagnosis
sebelum permulaan persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Tujuan dari
usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar dari pelvis ibu sementara
memandu kepala janin ke dalam pelvis, dengan demikian presentasi kepala
dicapai.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti,
sedangkan denyut janin harus dalam keadaan baik. Selam versi dilakukan dan
setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah
janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke
dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan
ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak akan berhasil jika versi
luar dilakukan apabila air ketuban hanya sedikit. Kontraindikasi lain untuk
melakukan versi luar adalah panggul sempit, perdarahan antepartum,
hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (Wiknjosastro, 2013).
Menurut Mochtar 2018) syarat versi luar yaitu pembukaan kurang dari
5 cm, ketuban masih ada, bokong belum turun atau masuk pintu atas panggul.
Teknik versi luar yaitu:
a) Lebih dahulu bokong lepaskan dari pintu atas panggul dan ibu dalam
posisi trendelenburg.
b) Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong.
c) Putar kearah muka atau perut janin.
d) Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala.
e) Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi td, djj serta keluhan.
 2) Penanganan selama persalinan
a) Kelahiran Pervaginam.
Penanganan sewaktu melahirkan pada presentasi sungsang bergantung
pada pelvis ibu, jenis sungsang, dan umur gestasi. Menurut Manuaba
(2014) terdiri dari partus spontan atau pada letak sungsang janin dapat
lahir secara spontan seluruhnya dan manual aid. Waktu memimpin partus
dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase yaitu :
 Fase menunggu dimana sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya
melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas, persalinan
akan mudah. Sebaiknya jangan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan
memudahkan terjadinya nurchae arm.
 Fase untuk bertindak cepat yaitu bila badan janin sudah lahir sampai
pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin
harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat lahirnya janin
dapat dilakukan manual aid.
b) Seksio Cesarea.
Menurut Muchtar (2012) sungsang prematur biasanya dilahirkan
dengan seksio sesarea karena perbedaan yang besar antara ukuran kepala
janin dan badan janin, dimana kepala jauh lebih besar. Pada sungsang
tidak lengkap yang cukup bulan, kelahiran harus dicapai dengan seksio
sesarea.

8. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan abdominal antenatal:
a) Letaknya adalah memanjang
b) Di atas panggul teraba lunak, irreguler dan tidak terasa seperti kepala.
Dicurigai bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot paha teregang
di atas tulangtulang dibawahnya, memberikan gambaran keras menyerupai
kepala dan menyebabkan kesalahan diagnostik.
c) Punggung ada disebelah kanan dekat dengan garis tengah. Bagian-bagian
kecil ada disebelah kiri, jauh dari garis tengah dan belakang.
d) Kepala teraba di fundus uteri, mungkin kepala sukar diraba, bila kepala
ada di bawah hepar atau iga-iga, kepala lebih keras dan lebih bulat
 dibandingkan dengan bokong, dan kadang dapat dipantulkan. Kalau
difundus terdapat massa yang dapat dipantulkan, harus dicurigai presentasi
bokong.
e) Tonjolan kepala tidak ada dan bokong tidak dapat dipantulkan.
2) Denyut jantung janin
Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau diatas umbilicus
dan pada sisi yang sama dengan punggung. Pada RSA denyut jantung janin
terdengar paling keras di kuadran kanan atas perut ibu. Kadang-kadang denyut
jantung janin terdengar di bawah umbilicus, dalam hal ini maka diagnosis
yang dibuat dengan palpasi jaringan dirubah oleh karena denyut jantung janin
terdengar tidak ditempat yang biasa.
3) Pemeriksaan vaginal
a) Bagian terendah teraba tinggi.
b) Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura,
dan fontanela. Hasil pemeriksaan negative ini menunjukan adanya mal
presentasi.
c) Bagian terendah teraba lunak dan irregular. Anus dan tuber ischiadicum
terletak pada satu garis. Bokong dapat dikelirukan dengan muka.
d) Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah
dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Ia dapar dikelirukan kepala oleh karena
tulang yang keras.
e) Sacrum ada di kuadran kanan depan panggul, dan diameter bitrochanterica
ada pada diameter oblique kanan.
f) Kadang-kadang teraba kaki dan harus dibedakan dengan tangan.
4) Pemeriksaan ultrasound
Pemeriksaan seksama ultrasonografi akan memastikan letak janin yang
tidak normal. Letak sungsang dikenal pula dengan istilah kelahiran bokong
dengan empat kemungkinan.kemungkinan pertama, ditemukan bokong kaki,
jika kedua tungkai tungkai menekuk lurus kearah depan tubuh hingga bekerja
sebagai badai mengurangi kebebasan gerak lahir terakhir,bokong lutut ,satu
atau lutut menghadap jalan lahir.
5) Pemeriksaan sinar-X
Sinar-X berguna baik untuk menegakkan diagnosis maupun untuk
memperkirakan ukuran dan konfigurasi panggul ibu. Pemeriksaan sinar-X
 harus dikerjakan pada semua primigravida dan pada multipara yang
mempunyai riwayat penyulit atau bayi-bayi yang lahirkan sebelumnya kecil
semua. Sinar-X menunjukan dengan tepat sikap dan posisi janin demikian pula
kelainan-kelainan seperti hydrocephalus.

B. Konsep Asuhan Kepegrawatan

1. Pengkajian
A. Anamnesa
1) Identitas Ibu
Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu
dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang
dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok
resiko tinggi. Pendidikan dan pekerjaan klien (Taufan, 2014).
2) Keluhan Utama
Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada
umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit
(Rohani, 2011).
3) Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk mengetahui apakah ibu
mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, dll. Riwayat penyakit
keluarga dikaji untuk mengetahui adakah riwayat penyakit menurun atau
menular, adakah riwayat keturunan kembar atau tidak (Wiknjosastro, 2012).
4) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan antara
38-42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan
sendirinya (Mitayani, 2019).
 b) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah adanya penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang
pernah dialami, dapat memperberat persalinan
c) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, menurun seperti jjantung dan
DM.
d) Riwayat Obstetri
Riwayat haid. Ditemukan amenorrhea (aterm 38-42 minggu), prematur
kurang dari 37 minggu. Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa
pusing, mual muntah, dan lain-lain. Pada primigravida persalinan
berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm/ jam, sehingga pada
multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm/ jam.
e) Riwayat keturunan kembar
Untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar dalam keluarga.
f) Riwayat operasi
Untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani.
g) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan klien dan lamanya perkawinan.
5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
(1) Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan ibu dan hasil
pemeriksaan kehamilan (Wiknjosastro, 2012).
(2) Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm/prematur, ada perdarahan
atau tidak, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana tempat
melahirkan (Wiknjosastro, 2012).
(3) Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus, lahir hidup,
apakah dalam kesehatan yang baik) apakah terdapat komplikasi atau
intervensi pada masa nifas, dan apakah ibu tersebut mengetahui
penyebabnya.
6) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu
resti atau tidak, meliputi :
 (1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Digunakan untuk mengetahui umur kehamilan (Wiknjosastro, 2012).
(2) Hari Perkiraan Lahir (HPL)
Untuk mengetahui perkiraan lahir (Wiknjosastro, 2012).
(3) Keluhan-keluhan
Untuk mengetahui apakah ada keluhan-keluhan pada trimester I,II dan II
(Wiknjosastro, 2012).
(4) Ante Natal Care (ANC)
Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan
berapa
7) Riwayat keluarga berencana
Untuk mengetahui apakah sebelum kehamilan ini pernah
menggunakan alat kontrasepsi atau tidak, berapa lama penggunaan nya
(Nursalam, 2013).
8) Pemeriksaan fisik
(1) Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek (Nursalam,
2013). Pada kasus persalinan normal keadaan umum pasien baik
(Nugroho, 2011).
(2) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis,
somnolen, delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin dengan
persalinan normal kesadarannya composmentis (Rohani, 2011)
(3) Tanda vital
- Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi dan
hipotensi. Batas normalnya 120/80 mmHg (Saifuddin, 2014).
- Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit
(Saifuddin, 2011). Batas normalnya 69-100x/ menit (Taufan, 2014)
- Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang
dihitung dalam 1 menit (Saifuddin, 2010). Batas normalnya 12-
22x/ menit (Taufan, 2014)
- Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan febris/
infeksi dengan menggunakan skala derajat celcius. Suhu wanita
 saat bersalin tidak lebih dari 38°C (Wiknjosastro, 2012). Suhu
tubuh pada ibu bersalin dengan persalinan normal 38°C (Taufan,
2014).
(4) Pemeriksaan fisik B1-B6
 Breath (B1)
Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot
bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak
menggunakan alat bantu nafas, terdapat adanya pembesaran
payudara, adanya hiperpigmentasi areola mammae dan papilla
mammae.
Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing dan ronchi
Perkusi : Suara perkusi sonor (Nugroho T, 2011).
 Blood (B2)
Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum)
Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT <
2 detik, akral hangat, takikardi (jika terjadi syok)
Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1
dan S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup (Nugroho T, 2011).
 Brain (B3)
Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4, verbal: 5,
motorik : 6), tidak ada kejang
Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky (Nugroho T,
2011).
 Bladder (B4)
Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva berwarna
kemerahan dan agak kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar
pervaginam berwarna putih keruh mirip air kelapa atau sudah
berwarna kehijauan.
Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT terdapat
pembukaan lengkap (Nugroho T, 2011)
  Bowel (B5)
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus terbuka, ada
strie dan linea
Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus
xifoideus, nyeri perut karena kontraksi uterus.
Pada pemeriksaan Leopold :
- Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di
bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian
bokong janin)
- Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kiri
- Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala)
- Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
Pada tahapan persalinan :
- Kala 1 : Umumnya HIS; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30 detik
dengan frekuensi kuat,
- Pemeriksaan Leopold:
Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus
dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian
bokong janin),
Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kiri,
Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala),
Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP, umumnya cairan
ketuban merembes, pemeriksaan VT pembukaan lengkap
- Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingterani membuka,
dan meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
 - Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya darah pada
vulva, umumnya darah yang keluar tidak lebih dari 50-100 cc.
- Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada penurunan kesadaran,
TTV dalam keadaan normal, serta terjadinya perdarahan (keluarnya
darah nifas) yang tidak lebih dari 400-500 cc
- Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit (Irmayanti, 2011)
 Bone (B6)
Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo
matang, tidak terdapat oedema, kebersihan kulit bersih
- Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit elastis, kulit
pasien lembab, kekuatan otot (Irmayanti, 2011):
9) VT (pemeriksaan dalam)
Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras atau lunak, pembukaan
servik berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk mendeteksi panggul normal
atau tidak (Irmayanti, 2011).
10) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan
serologi untuk sifilis.
11) Analisa Data
Langkah awal dari perumusan keperawatan adalah pengolahan data
dan analisa data dengan menggabungkan data satu dengan lainnya, sehingga
tergambar fakta (Irmayanti, 2011).

2. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko infeksi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kurang terpapar
informasi tentang upaya memperthankan/melindungi integritas jaringan
 3. Intervensi

No Diagnosa Luaran Hasil Perencanaan Keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI
1 2 3 4
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I. 08238)
berhubungan keperawatan selama 3 jam, Observasi
dengan agen maka tingkat nyeri menurun - lokasi, karakteristik, durasi,
pencidra fisik dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
(skala nyeri 2) - Identifikasi skala nyeri
2. Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri
3. Wajah meringis/ non verbal
menyeringai menurun - Identifikasi faktor yang
4. Vital sign membaik memperberat dan
TD : Systole 110-120 memperingan nyeri
Diastol 70-80 - Identifikasi pengetahuan
HR : 60-90 x/menit dan keyakinan tentang
RR : 12-20 x/menit nyeri
5. Keringat berlebih/ - Identifikasi pengaruh
diaphoresis menurun budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama:
aktivitas keperawatan selama 3 jam, Manajemen Energi (I. 05178)
berhubungan maka toleransi aktivitas Observasi
dengan meningkat dengan kriteria - Identifkasi gangguan
kelemahan hasil: fungsi tubuh yang
1. Klien dapat mengakibatkan kelelahan
melakukan aktifitas - Monitor kelelahan fisik dan
mandiri emosional
2. Klien tidak merasa - Monitor pola dan jam tidur
lemahtidak merasa - Monitor lokasi dan
lemah lagi ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit
kerusakan keperawatan selama 3 jam, (I.11353)
integritas kulit maka diharapkan integritas Observasi
berhubungan kulit dan jaringan meningkat - Identifikasi penyebab
dengan kurang dengan kriteria hasil: gangguan integritas kulit
terpapar informasi 1. Tidak terjadi infeksi (mis. Perubahan sirkulasi,
tentang upaya pada integritas kulit perubahan status nutrisi,
memperthankan/ 2. Mengerti upaya peneurunan kelembaban,
melindungi mempertahankan dan suhu lingkungan ekstrem,
integritas jaringan melindungi integritas penurunan mobilitas)
kulit Terapeutik
- Ubah posisi setiap 2 jam
jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang, jika
perlu
- Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak
pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
 - Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkat
asupan buah dan saur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah
Perawatan Luka( I.14564 )
Observasi
- Monitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna,
ukuran, bau
- Monitor tanda –tanda
inveksi
a. Terapiutik
- lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
 luka
- Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berika diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
- Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
 perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat
melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya.
Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk
melaksanakan intervensi. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup
pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan
keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang
berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien
setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2019).

5. Evaluasi
Evaluas
Evaluasi adalah tahap ter
terakhir dari proses kepe
keperaw
rawata
atan denga
dengan car
cara
mela
elakukan identifikasi sej
sejauh mana tujuan dari
dari rencan
rencana kep
kepera
erawat
watan ter
tercapai
atau ti
tidak. Eva
Evaluas
luasi kep
keperaw
erawata
atan dil
dilakukan untuk menil
enilai apakah masal
asalah
keper
keperawatan telah terata
teratasi ata
atau tidak ter
teratasi den
dengan mengacu pada kr
kriteria
eval
evaluas
uasi (Deswan, 2018).

DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Irene. M., Lowdermilk and Jensen 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi.
Edisi.
EGC : Jakarta.
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2014. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarg
Berencana. EGC : Jakarta.
Muchtar. 2012. Obstetri Patologi.
Patologi. Cetakan I. EGC : Jakarta.
Muttaqin, A dan Kumala sari. 2016. Buku Pre Operatif.
Operatif. EGC : Jakarta
Reeder, S., Martin, L dan Griffin, D. (2011). Keperawatan Maternitas Kesehatan Wanita,
Bayi dan Keluarga. Vol 1. Alih Bahasa Afiyanti, dkk. EGC : Jakarta
Sarwono, P. 2012. Ilmu Kebidanan.
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono : Jakarta.
Winkjosastro, Hanifa. 2013. Ilmu Kebidanan.
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono : Jakarta.