BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA

KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor : 43/413.323.03/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Pelaksana Kegiatan Desa Botoputih dan Tim
Pengawas Kegiatan Desa Botoputih Kecamatan Tikung Bantuan Keuangan Khusus Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021:
1. Sdr. SAMPURNO, S.Pd.I : BPD Desa Botoputih (Ketua Tim Pengawas Kegiatan)
2. Sdr. SADIG : BPD Desa Botoputih (Sekretaris Tim Pengawas
Kegiatan)
3. Sdr. SUBIANTO : BPD Desa Botoputih (Anggota Tim Pengawas Kegiatan)

Telah mengadakan pemeriksaan terhadap kegiatan :

a. Nama kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Kabupaten
Lamongan Tahun Anggaran 2021
b. Jenis pekerjaan : Rabat Beton Dusun Made
c. Ukuran / Volume : 160,7 x 2,5 x 0.15 M
d. Pelaksana : TPK Desa Botoputih
e. SPK No : 188/03/Kep/413.323.03/2021
f. Sumber biaya : a. - APBD Kab. Lamongan : Rp. 93.000.000,-
- Pengambilan Termin I : Rp. 55.800.000,-
- Pengambilan Termin II : Rp. 0,-
Sisa biaya : Rp. 37.200.000,-

b. - Swadaya Masyarakat : Rp. 0,-

Bahwa pelaksanaan kegiatan tersebut benar-benar dikerjakan sesuai dengan Gambar Bestek,
RAB dan pekerjaan fisik telah mencapai 60% (Enam Puluh Persen) sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagai mestinya.

Dibuat di Desa : Botoputih

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021

KETUA TPK DESA BOTOPUTIH TIM PENGAWAS KEGIATAN DESA BOTOPUTIH

KECAMATAN TIKUNG BANTUAN KEUANGAN
KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA
KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN
2021.
MAJID ABDULLAH

1. KETUA : (...........................)

2. SEKRETARIS : (...........................)

3. ANGGOTA : (...........................)
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA
KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021
Nama Pekerjaan : Pembangunan Rabat Beton Dusun Made
Lokasi : Desa Botoputih, Kecamatan Tikung
Volume : 160,7 x 2,5 x 0,15 M
Sumber Dana : a. Bantuan APBD Tahun Anggaran 2021 (Rp. 93.000.000,-)
b. Swadaya Masyarakat (Rp. 0,-)

VOLUME HARGA JUMLAH (Rp.) PROSENTASE

NO JENIS PEKERJAAN SATUAN
RENCANA HASIL ( Rp.) RENCANA HASIL RENC HASIL

I SUMBER DANA APBD

BAHAN
1 Pedel 77,20 m3 35,20 m3 115.000 8.878.000 4.048.000 9,55 4,35
2 Semen PC 579,00 zak 261,00 zak 60.000 34.740.000 15.660.000 37,35 16,84
3 Pas ir Cor 31,00 m3 31,00 zak 340.000 10.540.000 10.540.000 11,33 11,33
4 Batu Pecah 2/3 44,66 m3 44,66 m3 390.000 17.418.000 17.418.000 18,73 18,73
5 Papan Kayu Randu 51,00 lbr 51,00 m3 28.000 1.428.000 1.428.000 1,54 1,54

ALAT
1 Sewa Molen 9,00 hari - hari 234.000 2.106.000 - 2,26 -

UPAH
1 Tukang 17,00 Org 11,00 Org 110.000 1.870.000 1.210.000 2,01 1,30
2 Pekerja 116,00 Org 61,00 Org 90.000 10.440.000 5.490.000 11,23 5,90
JUMLAH 87.420.000 55.794.000 94,00 59,99
BU 6% 5.580.000 - 6,00 -
JUMLAH 93.000.000 55.794.000 100,00 59,99
DIBULATKAN 93.000.000 55.794.000 100,00 60,00

TERBILANG : SEMBILAN PULUH TIGA JUTA RUPIAH

Dibuat di Desa : Botoputih

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
KETUA TPK DESA BOTOPUTIH TIM PENGAWAS KEGIATAN DESA BOTOPUTIH
KECAMATAN TIKUNG BANTUAN KEUANGAN
KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA KABUPATEN
LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2021.
MAJID ABDULLAH

1. KETUA : (...........................)
2. SEKRETARIS : (...........................)

3. ANGGOTA : (...........................)