BLANGKO OPERASIONAL MOBIL SEHAT

Nomor : 188/……/413.323.03/2020

1. Pejabat yang berwenang KEPALA DESA BOTOPUTIH

memberi tugas
2. Nama yang ditugaskan SUDIRMAN
3. a. Jabatan SOPIR MOBIL SEHAT

4. Maksud perjalanan dinas

5. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
6. Pembebanan anggaran DANA DESA APBN
7. Keterangan lain-lain
Tembusan kepada yth. Dikeluarkan di : Botoputih
1. BAU Pada tanggal :
2. Arsip

( RUDI SANTOSO )
PELAKSANAAN PERJALANAN
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( .............................................. ) ( RUDI SANTOSO )

Keterangan : Perjalanan tersebut benar dilaksanakan atas perintahnya untuk

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA DESA BOTOPUTIH

( RUDI SANTOSO)
 BLANGKO OPERASIONAL MOBIL SEHAT
Nomor : 188/……/413.323.03/2020

8. Pejabat yang berwenang KEPALA DESA BOTOPUTIH

memberi tugas
9. Nama yang ditugaskan SUDIRMAN
10. a. Jabatan SOPIR MOBIL SEHAT

11. Maksud perjalanan dinas

12. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.
13. Pembebanan anggaran DANA DESA APBN
14. Keterangan lain-lain
Tembusan kepada yth. Dikeluarkan di : Botoputih
3. BAU Pada tanggal :
4. Arsip

( RUDI SANTOSO )
PELAKSANAAN PERJALANAN
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( ............................................... ) ( RUDI SANTOSO )

Keterangan : Perjalanan tersebut benar dilaksanakan atas perintahnya untuk

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA DESA BOTOPUTIH

( RUDI SANTOSO)