Jakarta, 19 Juli 2021

Kepada :
Yth. WALI KOTA TASIKMALAYA
di-
Tasikmalaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fikih Zufikar
Tempat / Tanggal Lahir : Cilacap, 10 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 3301101003940001
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Agama : Islam
Nomor Telepon / HP : 085712710141
Alamat domisili saat ini : Cililitan Besar, RT 008 RW 009, Cililitan,
Kramatjati, Jakarta Timur, DKI Jakarta.
Alamat sesuai KTP : Cililitan Besar, RT 008 RW 009, Cililitan,
Kramatjati, Jakarta Timur, DKI Jakarta.

Dengan ini menyampaikan lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan

Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya tahun
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/ scan dari
dokumen asli sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Ijazah dan dokumen akreditasi program studi BAN-PT;
3. Transkip Nilai;
4. Pas foto close up terbaru;
5. Surat pernyataan bermaterai;
6. Surat Tanda Registrasi.

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas
adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk
dibatalkan keikut sertaan/ kelulusan saya pada seleksi penerimaan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kota Tasikmalaya tahun 2021.

Hormat Saya

Fikih Zulfikar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fikih Zulfikar

Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 10 Maret 1994
Agama : Islam
Alamat : Cililitan Besar, RT 008 RW 009, Cililitan, Kramatjati,
Jakarta Timur, DKI Jakarta.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (Dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kota Tasikmalaya minimal 10
(Sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
7. Bersedia menanggung kerugian dan dampak yang ditimbulkan, apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dan/atau mengajukan permohonan
pindah dari Pemerintah Kota Tasikmalaya; dan
8. Bersedia menerima sanksi tersebut apabila dikemudian hari saya melanggar
surat pernyataan yang telah saya buat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar.

Jakarta, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(Fikih Zulfikar)