Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax.

: (021) 6471 7813

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (JANGAN DI LAKUKAN RESUSITASI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..…………..
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………………………………………..…………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..…………….....
: …………………………………………………………………………………………………………………..……..
Hubungan dengan pasien*) Saya sendiri/Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Kakak/Adik/Lainnya……………………..

Atas tanggung jawab dan risiko sendiri menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan resusitasi
terhadap :
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
:.………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa jika jantung pasien berhenti
berdetak atau jika berhenti bernafas, tidak ada prosedur medis yang dilakukan oleh staf rumah sakit
termasuk layanan medis darurat untuk mengembalikan fungsi jantung dan nafas pasien kembali.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah pasien menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan
untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, saya memahami
bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Jakarta, …………………………… 20…….

Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan Saksi Pihak RS Satya Negara
(Keluarga)

(……………………………………………) (……………………………………………) (…………………………………………)

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Petunjuk pengisian
*) coret yang tidak perlu

Form MED/Rev 01/020.1/XI/21