ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS

A. Identitas klien

Nama : An. F

Umur : 8 Tahun

Alamat : Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun

Selatan
Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD (kelas 2)

Pekerjaan : Siswa

Diagnosa medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)

Tanggal masuk RS : 13 April 2014 Pukul : 04.30 WIB

Tanggal pengkajian : 15 April 2014 Jam 09.00 WIB

No RM : 0033/3488

B. Penanggung jawab

Nama : Ny. R

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun Selatan

 Hubungan dgn klien : Ibu Kandung

2. STATUS KESEHATAN

a. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

Saat MRS : Nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas

Saat Pengkajian : Pusing dan mual muntah

2. Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian
ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal. Riwayat pingsan (+),
riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan
pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk
observasi selanjutnya.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah

3. Status Kesehatan Masa Lalu

Ø Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat
MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)

Ø Alergi

Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)

Ø Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)

Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii

Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt

Inj. Tyason 3 x 1 gr IV

Inj. Remopain 3x 1 gr IV

Inj. Bralin 3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan
seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah
berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.

b. Pola Nutrisi/metabolic

Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien
sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ±
100 cc air putih.

c. Pola eliminasi

Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc).
Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
 Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.

Okigenasi:

Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS
klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit
yang ramai.

f. Pola kognitif-perseptual

Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusing dan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga
pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh
sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai
pusing- pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.

h. Pola seksual dan reproduksi

Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28
-30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.

i. Pola peran-hubungan

Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar
klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress

Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami
dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.

k. Pola keyakinan-nilai

Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya
berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4

b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala dan leher

Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm
tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna
kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-),
pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)

Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi
(-), nyeri tekan pada leher (-)

2) Dada

Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)

Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama

Auskultasi : Paru-paru :

suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-

 Jantung :

S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

3) Payudara dan ketiak

Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)

4) Abdomen

Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.

5) Genetalia

Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)

6) Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).

7) Ekremitas

Ø Atas

Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan
aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │
555

555 │ 555

Ø Bawah

Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
│ 555

555 │ 555

8) Pemeriksaan neurologis

Ø Status mental dan emosi

Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang
dialami.

Ø Pengkajian saraf kranial

Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.

Ø Pemeriksaan Refleks

Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :

WBC : 12,2 g/dL

Hb : 13,3 g/dL

Hct : 38,2 %

Plt : 226

b. Pemeriksaan Radiologi

Ro” Skull : Chepal hematome (+)

CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)
ANALISA DATA

N
o TGL DATA INTERPRETASI MASALAH
Trauma pada kepala

DS : Kerusakan seluler

Sakit kepala berdenyut-denyut ↓

pada regio parietal sinistra,
kadang-kadang disertai pusing.
DO :
Pelepasan histamin,
bradikinin,dan kalium di
nosiseptor

- Luka robek pada regio ↓

parietal dextra sepanjang 5 cm
Impuls saraf menyebar di
dengan nyeri tekan (+).
sepanjang serabut saraf
- Chepal hematome pada perifer aferen
regio parietal dextra
↓
- Skala nyeri 4-5 ( sedang )
Serabut A&C melokalisir
- Tampak meringis sumber nyeri dan
terutama saat bergerak mendeteksi intensitas nyeri
1
Okt - N :92 x/mnt TD: 115/70 ↓
mmHg
200 Nyeri terutama di daerah
9 trauma
1 Nyeri akut
2 1 DS : Trauma pada kepala Nausea
Okt
- Mengeluh mual-mual dan ↓
200 tidak nafsu makan
Rangsangan pada pusat
9
- Muntah 4 kali sejak MRS muntah di medula

DO : ↓

- Muntah (+) berisi sisa

 makanan

- Porsi makan tidak habis Mual-muntah

Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui

telinga/hidung

Organisme bisa masuk ke

dalam isi cranial melalui
hidung, telinga, sinus

Luka robek di kepala

DS :
↓
- Telinga kiri terasa
penuh berisi cairan Barrier pertahanan tubuh
terbuka
DO :
↓
- Otore (+) pada telinga kiri
Port de entre masuknya
1 - Hasil CT Scan :
kuman
Okt Fraktur Basis Cranii
↓
200 - Luka robek pada regio Risiko
3 9 parietal dextra sepanjang 5 cm Risiko infeksi Infeksi
4 1 DS : Trauma pada kepala PK :
Okt Peningkatan
- Riwayat jatuh dengan kepala ↓
Tekanan
200 membentur aspal
Chepal hematome Intrakranial
9
- Riwayat pingsan (+)
↓
 Bila hematome meluas

Mendesak ruangan
intrakranial

Peningkatan TIK
DO:
↓
- Hasil foto skull : chepal
Mengurangi aliran drh ke
hematome
otak
- Hasil CT Scan :
↓
Fraktur Basis Cranii
Perfusi jar.
- Otore (+) cerebral terganggu
DS :

Sakit kepala berdenyut-denyut

kadang-kadang disertai pusing

Nyeri dan pusing bila
terutama bila bergerak
bergerak
DO:
↓
- Tampak meringis
Tidak mampu memenuhi
1 bila bergerak
kebutuhan secara mandiri
Okt
- Kebutuhan sehari-hari Defisit
↓
200 ((ma/mi,mandi,berpakaian, perawatan
5 9 toileting ) dibantu suami ADL dibantu diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

TGL
DIAGNOSA TGL
NO. MUNCU
DX L KEPERAWATAN TERATASI TT
 Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada
kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek
1 Okt pada regio parietal, tampak meringis saat
1 2009 bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK )
1 Okt ditandai dengan mengeluh mual, muntah 4 kali
2 2009 sejak MRS, tidak mau makan.
1 Okt

3 2009 Risiko infeksi b/d trauma

1 Okt
4 2009 PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,
1 Okt
berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,
5 2009 mandi, toileting, berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN

N RENCANA KEPERAWATAN
O
TUJUAN
HARI/
D &KRITERIA
TGL X HASIL INTERVENSI RASIONAL
Kamis1/1 1 Setelah diberikan a. Kaji keluhan a.Merupakan hal penting
0/ tindakan kep. nyeri baik kualitas utk mengevaluasi
selama 2×24 jam maupun kuantitas keefektifan terapi.
2009
diharapkan nyeri
b. Observasi adanya b. Merupakan
berkurang
tanda-tanda nyeri indikator/derajat nyeri
Kriteria hasil : nonverbal seperti tidak langsung.
ekspresi wajah,
- Melaporkan nyeri c. Membantu
gelisah, diaforesis.
berkurang mengurangi/mengalihkan
c. Ajarkan teknik nyeri dan meningkatkan
- Klien tampak
relaksasi dan rasa percaya diri klien
tenang dan rileks
distraksi seperti
d. Analgetik mengurangi
teknik nafas dalam,
 mobilisasi bertahap.

d. Kolaboratif
- Skala nyeri pemberian
menurun analgetik nyeri dan kegelisahan.
a. Kaji keluhan
mual dan faktor-
faktor yang
meringankan/memp
Setelah diberikan er
tindakan perawatan
berat.
selama 2×24 jam
diharapkan nausea b. Kolaboratif
a.Mengetahui intensitas
berkurang. dengan petugas gizi
mual dan menghindari
ttg diet yang
Kriteria hasil : faktor yang memperberat.
ditoleransi klien.
- Melaporkan b.Menyediakan makanan
c. Anjurkan makan
pengurangan rasa yang disukai klien.
dengan porsi kecil
mual.
sering c.Mencegah distensi gaster
- Tidak ada muntah yang dapat meningkatkan
d. Kolaboratif
mual.
Kamis - mampu pemberian
menghabiskan min. antiemetika bila d. Mengurangi mual-
1/10/
½ porsi makan yang mual-muntah muntah dengan menekan
2009 2 disediakan meningkat reflek muntah
Kamis 3 Setelah diberikan a. Berikan a.Mengurangi risiko
tindakan perawatan tampón pada masuknya kuman dari luar.
1/10/
selama 3×24 jam telinga
b. Mengetahui
2009 diharapkan tidak
b. Observasi perkembangan keadaan
terjadi infeksi.
pengeluaran otore, pasien dan tanda-tanda
Kriteria hasil : tanda-tanda vital, awal infeksi.
tanda-tanda infeksi
- Suhu 36-370 C c. Menurunkan pemajanan
pada luka dan
terhadap pembawa kuman
- Nadi 60-100 x/mnt tanda-tanda infeksi
meningeal
 c.Batasi
pengunjung
terutama yang
mengalami ISPA

d.Berikan
- Tidak ada
perawatan luka dan
tanda- tanda
tampón secara
infeksi pada luka.
aseptik,
penyebab infeksi.
- tidak ada tanda- pertahankan teknik
tanda infeksi cuci tangan yang d.Cara pertama untuk
meningeal baik. menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
( tidak ada kejang, e. Delegatif
kaku kuduk, demam pemberian e. Tindakan profilaksis
tinggi) antibiotika untuk mencegah infeksi
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 3×24 jam a. Meningkatkan aliran
diharapkan perawat balik vena dari kepala shg
dapat mengurangi kongesti dan
meminimalkan a. Beri posisi edema atau risiko
komplikasi dari kepala lebih tinggi ( peningkatan TIK. Kepala
peningkatan TIK head up 300) dan yanng miring pada salah
pertahankan satu sisi menekan vena
Kriteria hasil :
kepala/leher pada jugularis dan menghambat
Tanda-tanda posisi tengah/netral aliran vena shg me↑ TIK.
peningkatan TIK
b. Observasi ketat b. Mengetahui secara
(pe↓ kesadaran,
tanda-tanda tanda-tanda dini pe↑
Kamis bradikardi, kejang,
peningkatan TIK TIK
papiledema, muntah
1/10/
proyektil) terdeteksi c. Delegatif c. Meningkatkan
2009 4 secara dini pemberian Citicolin metabolisme jaringan
serebral
Kamis 5 Setelah diberikan a. Kaji kemampuan a.Membantu
tindakan perawatan klien melakukan mengantisipasi/merencanak
 selama 3×24 jam
diharapkan klien
mampu memenuhi
kebutuhan sehari-
hari secara bertahap
aktivitas sehari-
Kriteria hasil:
hari.
- Kebutuhan sehari- an pemenuhan kebutuhan
b.Latih klien
hari terpenuhi secara individual
memenuhi
-Klien mampu kebutuhan sehari- b.Melatih kemandirian ,
melakukan aktivitas hari secara bertahap mempertahankan harga diri
1/10/
perawatan diri bila tidak ada dan meningkatkan
2009 sesuai kemampuan kontraindikasi pemulihan