FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaaan saudara.

Nama KK :
Umur KK :
Jenis kelamin KK :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
(apakah ada permasalahan akibat kerja) :
(jika petani, apakah menggunakan pestisida, :
jika iya jelaskan cara pemakaian pestisidanya ) :
Alamat lengkap :
Suku bangsa :
Bahasa sehari-hari :
Status perkawinan :
Tabel komposisi keluarga

N Nama Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Hubungan Keterangan

o kelamin dengan KK
B. ANGKET PENGUMPULAN DATA BINAAN
Pilihlah jawaban berikut yang saudara anggap paling sesuai dengan keadaaan saudara
dengan memberi tanda silang (X), jawaban dapat lebih dari satu pilihan.

LINGKUNGAN FISIK

1. Darimana saudara memperoleh air untuk keperluan sehari-hari (Mencuci, mandi, dan
memasak) ?
a. PDAM
b. Sumur
c. Air tadah hujan
d. Air mineral
e. Air sungai
2. Dari mana sumber air minum anda ?
a. PDAM
b. Sumur
c. Air tadah hujan
d. Air mineral
e. Air sungai
3. Jika anda menggunakan sumur, berapa jarak antara sumur dan septic tank ?
a. < 10 M
b. > 10 M
4. Bagaimana cara saudara mengolah limbah air dapur?
a. Dibuang ke selokan
b. Dibuang ke halaman
c. Dibiarkan menggenang
d. Dibuatkan lubang
5. Bagaimana cara saudara mengolah limbah air dapur?
a. Dibuang ke selokan
b. Dibuang ke halaman
c. Dibiarkan menggenang
d. Dibuatkan lubang
6. Bagaimana cara saudara mengolah sampah?
a. Dikubur
b. Dibakar
c. Dibiarkan saja
d. Dibuang ke sungai
e. Diangkut petugas
7. Apakah yang anda gunakan untuk mencuci tangan?
a. Air bersih
b. Air mengalir
c. Air mengalir dan sabun
8. Sebutkan kapan saja anda melakukan cuci tangan ?
 9. Dimanakah biasanya anggota keluarga buang air besar?
a. Tegalan
b. Sungai
c. WC/jamban keluarga
d. WC umum
10. Kebiasaan keluarga mandi?
a. < 2 kali
b. > 2 kali
c. Lain-lain
11. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
12. Seberapa seringn keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air?
a. < 1 kali smeinggu
b. > seminggu
c. Tidak pernah membersihkan
d. Lain-lain
13. Apakah ada petugas yang melakukan pemeriksaan jentik nyamuk ?
a. Ya, frekuensi :
b. tidak

PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Ketika dalam keaadaan sakit,kemana biasanya saudara berobat atau mencari

pertolongan ?
a. Puskesmas
b. Dokter praktek swasta
c. Perawat praktek swasta
d. Bidan praktek swasta
e. Rumah sakit
f. Dukun
g. Tidak berobat

2. Apa saja bentuk dan jenis pelayanan kesehatan yang saudara ketahui?
a. Puskesmas
b. Dokter praktek
c. Bidan
d. Rumah sakit
e. Dukun
f. Perawat
EKONOMI

1. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam kurun waktu 1 bulan ?
a. Rp. < 500.000
b. Rp. 500.000 – 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – 1.500.000
d. lebih dari Rp. 1.500.000
2. Berapa rata-rata jumlah pengeluaran seluruh anggota keluarga saudara dalam kurun
waktu 1 bulan ?
a. Rp. < 500.000
b. Rp. 500.000 – 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – 1.500.000
d. lebih dari Rp. 1.500.000
3. Apakah jenis pekerjaan saudara?
a. Petani
b. Wiraswasta
c. PNS
d. Wirausaha
e. Dll
4. Apakah jenis asuransi yang saudara gunakan ?
a. BPJS
b. KIS
c. ASKES
d. JKN
e. dll
5. Apakah saudara memiliki tabungan untuk biaya kesehatan ?
a. Iya, jenis tabungan
b. Tidak
6. Apakah saudara dalam mengalami masalah kesehatan meminta bantuan dari pihak
lain
a. Iya, alasanya…
b. Tidak
7. Bagaimana pemenuhan sehari-hari saudara untuk kebutuhan primer ?
a. Sandang
b. Pangan
c. Papan
8. Hal apa saja yang sering saudara lakukan saat memiliki waktu luang ?
a. Olahraga
b. Membaca majalah/koran
c. Menonton tv
d. Rekreasi
9. Apakah saudara mempunyai keinginginan untuk memiliki barang yang mewah?
a. Mobil
b. Perhiasan
 c. Rumah mewah

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Hal apa yang saudara lakukan jika melihat musibah kebakaran yang terjadi di wilayah
saudara ?
a. Ikut membantu
b. Biarkan saja
c. Melihat saja
2. Cara apa yang saudara lakukan dalam penangulangan bencana?
a. Tidak membuang sampah sembarangan
b. Tidak menebang pohon
c. Melakukan penanaman pohon
3. Bagaimana cara saudara dalam mengatasi polusi udara,limbah air dan sampah?
a. Membakar sampah
b. Tidak membuang air cucian ke sungai
c. Tidak membuang sampah sembarangan
d. B &C benar

KOMUNIKASI

1. Media informasi apa saja yang di manfaatkan untuk memperoleh informasi?

a. Internet
b. Koran
c. Televisi
Dll

2. Siapa saia orang yang berpengaruh dalam penyampaian informasi?

a. Kelian adat
b. Kader
c. Tokoh agama

PENDIDIKAN
1. Pendidikan terakhir bapak/ibu?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. S1
Dll

REKREASI
1. Kebiasaan rekreasi apa yang biasanya Bapak/Ibu lakukan?
a. Jalan-jalan
b. Olahraga
 c. Membaca
d. Pergi kerumah saudara

2. Dimna biasanya tempat yang Bapak/Ibu jadikan lokaasi untuk rekreasi?

a. Pusat perbelanjaan
b. Pantai
c. Pegunungan
Dll

BAYI & BALITA

1. Sampai usia berapa anak diberi ASI saja?
a. 4 bulan
b. 6 bulan

2. Pada umur berapa anak diberi makanan tambahan selain ASI (pisang, bubur, dll ) ?
a. <6 bulan
b. >6 bulan
c. Lain – lain ………..

3. Kapan keluarga melakukan penimbangan berat badan pada balita di pelayanan

kesehatan ?
a. Sebulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. Lebih dari 2 bulan

REMAJA

1. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?

a. Iya, kapan ………...
o PHBS
o HIV
o Rabies
o TBC
o Reproduksi
o Narkoba
o Lain-lain ……..
b. Tidak
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ?
a. Membicarakan dengan keluarga atau orang tua
b. Membicarakan dengan teman atau kelompok sebaya
c. Dibiarkan saja
d. Mencari kesibukan
 3. Apakah keluhan kesehatan yang sering dialami remaja ?
a. Dysminore / nyeri haid
b. Gangguan Kulit
c. Gangguan Reproduksi
d. Lain-lain, sebutkan ….

IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
a. Ya, usia
Kehamilan ?............................................
b. Tidak
2. Kehamilan keberapa saat ini ?
a. Pertama
b. Kedua
c. Lain-lain, sebutkan ………………………………
3. Dimana biasanya ibu memeriksakan kehamilan saat ini ?
a. Bidan praktek swasta
b. Dokter umum
c. Dokter spesialis
d. Dukun
e. Puskesmas
4. Apa keluhan ibu selama kehamilan ?
a. Mual
b. Muntah
c. Tidak nafsu makan
d. Lemas
e. Lain-lain, sebutkan ………………….

LANSIA
1. Apakah perlu atau tidak posyandu lansia ?
a. Iya
b. Tidak
Alas an ………………………………………………
2. Apakah kegiatan atau aktivitas lansia pada waktu luang ?
a. Mengasuh cucu
b. Kesawah
c. Diam saja / tidur-tiduran
d. Merawat rumah
e. Lain-lain, Sebutkan ………………………
3. Apakah masalah kesehatan yang sedang dialami lansia ?
a. Reumatik
b. Batuk
c. TBC
d. Hipertensi
 e. Gangguan pencernaan
f. Katarak
g. Kencing manis
h. Lain-lain, Sebutkan …………………………

GIZI
1. Apakah dalam keluarga anda sudah menyajikan gizi seimbang ?
a. Ya, Sebutkan jenis makanan
b. Tidak
2. Apakah saudara mencuci bahan makanan yang akan saudara masak ?
a. Iya
b. Tidak, Alasan …………………………
3. Bagaimana cara saudara mencuci sayuran ?
a. Cuci baru potong
b. Dipotong kemudian dicuci
c. Lain-lain, sebutkan ………………….
4. Air yang dikonsumsi adalah ?
a. Air dimasak atau direbus dahulu sebelum diminum
b. Air kemasan atau aqua
c. Air yang tidak dimasak
5. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan diatas meja makan ?
a. Tertutup
b. Terbuka
6. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium ?
a. Iya
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………….

PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

1. Penyakit apa yang biasanya / sering diderita keluarga ?

a. Diare
b. Demam Berdarah
c. Varicella (cacar air)
d. Penyakit mata
e. Flu Burung
f. Morbus Hansen (Kusta)
g. TB (Tubercolosis)
h. Lain-lain……………………………………………………………….
2. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal ?
a. Ya, Jelaskan meninggal karena apa
………………………………………………………………………………………
………………
b. Tidak
3. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit ?
 a. Iya, Jelaskan penyakit apa
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan dibawah ini ?
a. DM (Diabetes Mellitus)
b. Asthma
c. Epilepsi
d. Gangguan Jiwa (gila)
e. Lain-lain ………………..
5. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular seperti di bawah ini ?
a. TBC
b. HIV/AIDS
c. Hepatitis
d. Kusta
e. Cacar
f. Lain-lain…………………

PENANGANAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Penyakit menular yang diderita keluarga?

a. DM
b. Hipertensi
c. Epilepsi
d. Asma
e. Jiwa
f. Lain-lain………….
2. Apakah keluarga mengetahui komplikasi penyakit tidak menular yang diderita?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada keluarga yang menderita gangguan jiwa?
a. Ya, jenisnya…………..
b. Tidak

C. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

1. Bagaimanakah latar belakang penduduk yang bertempat tinggal di Wilayah saudara?

2. Bagaimanakah hubungan kerabat antara penduduk asli dengan penduduk pendatang?
3. Jelaskan batas wilayah daerah saudara?
4. Apa saja sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki?
5. Di wilayah saudara, ada UKM (Usaha Kecil Menengah) atau tidak? (jika ada, sebutkan
jenis usaha yang dimiliki?)
6. Apakah ada perkumpulan remaja (STT) di wilayah saudara?
7. Berapa jumlah remaja yang ada di wilayah saudara?
8. Dari usia berapa , remaja di wilayah terdaftar sebagai anggota STT?
9. Masalah kesehatan apa saja yang paling sering dirasakan masyarakat di wilayah ini?
10. Bagaimana cara saudara membuang limbah yang ada di wilayah saudara?
11. Apakah ada kejadian luar biasa dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya?
12. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangajn KLB tersebut?
13. Bagaimanakah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut?
14. Bagaimanakah cara mengatasi hambatan dalam penanggulangan KLB di wilayah
saudara?
15. Ada tidak posyandu balita di daerah saudara?
(Jika ada, Kapan dilaksanakan posyandu balita?, aktif tidak posyandu balita?)
16. Ada tidak posyandu lansia di daerah saudara?
(Jika ada, Kapan dilaksanakan posyandu lansia?, aktif tidak posyandu lansia?, kegiatan
apa saja yang dilakukan saat posyandu lansia?)
17. Bagaimanakah kontinuitas / kelangsungan kegiatan kader posyandu balita tersebut?
(Jika ada)
18. Bagaimanakah kontinuitas / kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia tersebut?
(Jika ada)
19. Apakah kebijakan yang ada di wilayah saudara yang terkait dengan kesehatan?
20. Penyuluhan kesehatan apa saja yang saudara inginkan dilakukan di wilayah ini?
21. Apakah kegiatan kerja bakti di wilayah saudara dilakukan secara rutin?
22. Bagimanakah sistem pengelolaan sampah dan limbah di daerah ini?
23. Bagimanakah sistem pengelolaan keamanan di wilayah ini?
24. Media informasi apa saja yang sering dimanfaaatkan masyarakat di wilayah banjar ini?
25. Apakah ada orang-orang berpengaruh dalam penyampaian informasi jika ada sebutkan?
26. Apa saja sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki ?
27. Apa yang saudara lakukan sebagai tokoh masyarakat jika ada musibah kebakaran yang
terjadi di wilayah saudara?
28. Bagaimana cara saudara sebagai tokoh masyarakat dalam penangulangan bencana?
29. Bagaimana cara saudara sebagai tokoh masyarakat dalam mengatasi polusi udara,air
dan tanah?
LEMBAR OBSERVASI
Petunjuk : berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
Tabel item observasi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada ventilasi rumah
2 Pencahayaan cukup/memadai (siang hari tidak perlu
lampu)
3 Lantai rumah yang diubin
4 Kondisi rumah secara umum bersih
5 Kondisi luar rumah bersih
6 Adanya tempat sampah yang tertutup
7 Adanya SPAL (saluran pembuangan air limbah)
8 Kondisi SPAL lancar
9 Adanya air bersih untuk keperluan sehari-hari
10 Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
11 Adanya barang bekas atau tempat penampungan air
12 Adanya jentik nyamuk di tempat penampungan air
13 Resapan septic tank sekitar 10 meter
14 Adanya kandang hewan peliharaan
15 Kondisi kandang bersih
16 Jarak kandang > 10 meter dari tempat tidur/
bermukim
17 Pekarangan rindang
18 Adanyan jamban/WC keluarga
19 WC bersih dan berfungsi baik
20 Keberadaaan batas antar ruangan atau tempat tidur
21 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama pada
Kecelakaan)
21 Apakah ada bayi dan balita dalam keluarga tersebut?
Jumlahnya berapa?
22 Apakah bayi atau balita sudah mendapatkan
imuniasai sesuai dengan umurnya? (lihat kms)
23 Apakah berat badan bayi atau balita selalu terpantau
setiap bulan? (lihat kms)
Bagaimana status gizi bayi atau balita ?
o Baik
o Kurang
o Lebih
24 Apakah ibu hamil rutin memriksakan kehamilannya
sesuai umur kehamilannya? (lihat kartu periksa
kehamilan)
25 Bagi ibu hamil yang umur jehamilannya > 5 bulan.
Apakah ibu hamil sudah mendapatkan tetanus toxoid
(tt)
 (lihat kartu periksa kehamilan)
26 Apakah ada remaja dalam keluarga tersebut?
Jumlahnya?
27 Apakah ada lansia dalam keluarga tersebut?
Jumlahnya?
LEMBAR WINDSHIELD SURVEY
Petunjuk : berilah tanda (√) pada kolom sesuai dengan hasil pengamatan saudara.
Tabel Item Observasi

N Pertanyaan Ya Tidak
O
1 Kelayakan kondisi jalan untuk digunakan
2 Jalan beraspal
3 Adanya sarana transportasi umum
4 Adanya sarana transportasi pribadi
5 Adanya petunjuk jalan/rambu-rambu lalu lintas
6 Adanya fasilitas pelayanan kesehatan :
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter umum
d. Bidan praktik
e. Perawat praktik swasta
f. Apotek/depo obat
7 Keterjangkauan pelayanan kesehatan
8 Adanya pasar
9 Adanya toko/swalayan
10 Adanya warung
11 Adanya got/selokan
12 Adanya SPAL
13 Adanya sekolah :
a. Adanya kamar mandi/toilet bersih
b. Adanya toga
c. Adanya kantin bersih
d. Adanya halaman bersih
e. Adanya tempat ibadah
f. Adanya ruangan dan sarana kesehatan
sekolah/UKS
14 Adanya lapangan/fasilitas penunjang kegiatan
olahraga
15 Adanya sungai di sekitar desa/banjar
16 Adanya listrik
17 Jarak rumah berdekatan
18 Adanya alat-alat komunikasi :
a. Kulkul banjar
b. Speaker
c. Leaflet
d. Poster
e. Spanduk
f. Baliho
g. Telepon umum
19 Adanya tempat pertemuan :
a. Balai banjar
b. Balai desa
c. Tempat pertemuan khusus lain di
lingkungan banjar/desa
20 Adanya jasa :
a. Seluler counter
b. Fotokopi
c. Cuci mobil/motor
d. Laundry service
e. Pangkas rambut
f. Bengkel kendaraan bermotor
g. Elektronik service
21 Jarak rumah penduduk ke pelayanan kesehatan
terdekat