PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

SMF PENYAKIT DALAM
RSUD CIKALONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
WETAN 2019

DIABETES MELITUS
1. Pengertian (Definisi) Suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
2. Anamnesis Keluhan
a. Polifagia
b. Poliuri
c. Polidipsi
d. Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya

Keluhan tidak khas DM :

a. Lemah
b. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)
c. Gatal
d. Mata kabur
e. Disfungsi ereksi pada pria
f. Pruritus vulvae pada wanita
g. Luka yang sulit sembuh

Faktor resiko DM tipe 2 :

a. Berat badan lebih dan obese (IMT≥25 kg/m2)
b. Riwayat penyakit DM di keluarga
c. Hipertensi
d. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke (kardiovaskuler)
e. Kolesterol HDL <35mg/dl dan / atau Trigliserida >250mg/dl atau
sedang dalam pengobatan dyslipidemia
f. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gram atau pernah
didiagnosis DM gestational
g. Perempuan dengan riwayat PCOS
h. Riwayat GDPT /TGT
i. Aktivitas jasmani yang kurang
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Patognomonis
Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya

Faktor Predisposisi
a. Usia >45 tahun
b. Diet tinggi kalori dan lemak
c. Aktivias fisik yang kurang
d. Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)
e. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau glukosa darah
puasa terganggu (GDPT)
f. Penderita penyakit jantung coroner , tuberculosis , hipertiroidime
g. Dyslipidemia
4. Kriteria Diagnosis 1. Gejala klasik DM (polyuria , polydipsia, polifagia) + glukosa plasa
 sewaktu ≥ 200mg/dl. Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil
pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan
terakhir. ATAU
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥126mg/dl. Puasa
diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam ATAU
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa terganggu
(TTGO) ≥200mg/dl . TTGO dilakukan dengan standard WHO ,
menggunakan beban glukosa anhidrus 75gram yang dilarutkan dalam air.
ATAU
4. HbA1c *

*) Penentuan diagnosis DM berdasarkan HbA1c ≥ 6,5% belum dapat di

gunakan secara nasional di Indonesia,mengingat standarisasi pemeriksaan
yang masih belum baik.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM , maka

dapat digolongkan kedalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil
yang diperoleh.

Kriteria gangguan toleransi glukosa :

a. GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa di
dapatkan antara 100 – 125 mg/dl
b. TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO kadar glukosa
plasma 140 – 199 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram
c. HbA1c 5,7 – 6,4% *

Klasifikasi DM :
a. DM tipe 1
1. DM pada usia muda <40 tahun
2. Insulin dependent akibat destruksi sel :
- Immune-mediated
- Idiopatik
b. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin
dengan defisiensi insulin relative – dominan defek sekresi insulin
disertai resistensi insulin)
c. Tipe lain :
1. Defek genetic pada fungsi sel β
2. Defek genetic pada kerja insulin
3. Penyakit eksokrin pancreas
4. Endokrinopati
5. Akibat obat atau zat kimia tertentu, misalnya vacor , pentamidine
, nicotinic acid ,glukokortikoid , hormone tiroid , diazoxide ,
agonis adrenergic ,thiazid, phenytoin , interferon, protease
inhibitors ,clozapine.
6. Infeksi
7. Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM
8. Sindrom genetic lain , yang kadang berhubungan dengan DM
d. DM gestational
DM Gestational adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat
(TGT ,GDPT , DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada
 saat kehamilan sedang berlangsung.
Skrining
Dilakukan sejak kunjungan pertama untuk pemeriksaan kehamilan.
Faktor resiko DMG meliputi :
a. Riwayat DMG sebelumnya atau TGT atau GDPT
b. Riwayat keluarga dengan diabetes
c. Obesitas berat (>120% berat badan ideal)
d. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan atau dengan berat
badan lahir >4000gr
e. Abortus berulang
f. Riwayat PCOS
g. Riwayat Preeclampsia
h. Glukosuria
i. Infeksi saluran kemih berulang atau kandidiasis

Pada wanita hamil yang memiliki resiko tinggi DMG perlu dilakukan
tes DMG pada minggu ke 24 – 28 kehamilan

Bukan Belum
  DM pasti DM DM
kadar glukosa darah sewaktu
Plasma Vena <110 110 - 199 >200
Darah kapiler <90 90 - 199 >200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma Vena <110 110 - 125 >126
Darah kapiler <90 90 - 109 >110

Komplikasi
a. Akut :
1. Ketoasidosis diabetic
2. Hiperosmolar non ketotik
3. Hipoglikemia
b. Kronik :
1. Makroangiopati
2. Pembuluh darah jantung
3. Pembuluh darah perifer
4. Pembuluh darah otak
c. Mikroangiopati
1. Pembuluh darah kapiler retina
2. Pembuluh darah kapiler renal
d. Neuropati
e. Gabungan
1. Kardiomiopati
2. Rentan infeksi
3. Kaki diabetic
4. Disfungsi ereksi

5. Diagnosis Banding Diabetes Insipidus pada ibu hamil

6. Pemeriksaan 1. Gula darah puasa
Penunjang 2. Gula darah 2 jam Post Prandial
3. HbA1c
7. Terapi Pengobatan pada DM disesuaikan dengan kelainan dasar yang terjadi,
seperti :
 Resistensi insulin pada jaringan lemak , otot, dan hati
 Kenaikan produksi glukosa oleh hati
 Kekurangan sekresi insulin oleh pancreas

OHO
a. Sulfonilurea
Obat golongan sulfoniurea bekerja dengan cara :
- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
- Menurunkan ambang sekresi insulin
- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan
glukosa.
Obat ini biasa diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan
masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan
orang tua karena resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian
juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan
waktu kerja pendek (tolbutamid , glikuidon). Glikuidon juga
diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati
ringan.

b. Biguanid
Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah
normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Metformin
terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam usus dan hati, tidak
dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Karena
cepatnya prose tersebut maka metformin biasa diberikan 2 – 3 kali
sehari kecuali dalam bentuk extended release. Pengobatan dosis
maksimal dapat menurunkan A1C sebesar 1 – 2 %. Efek samping
yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, dan sebaiknya tidak
diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3
mg/dL pada perempuan dan > 1,5 mg/dL pada laki-laki) atau pada
gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus diberikan dengan
 hati – hati pada orang lanjut usia.Obat ini dianjurkan untuk pasien
gemuk (IMT >30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat
lebih (IMT 27 – 30) dapat dikombinasi dengan obat golongan
sulfonylurea karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga
kombinasi ini dapat menurunkan glukosa darah lebih banyak
daripada pengobatan tunggal masing - masing.

c. Inhibitor α glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α
glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandial.

d. Insulin sensitizing agent

Thiazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek
farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin , sehingga bisa
mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat
resisteni insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.
Cara pemberian OHO , terdiri dari :
a. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap
sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis
optimal
b. Sulfonylurea : 15 – 30 menit sebelum makan
c. Repaglinid , Nateglinid : sesaat sebelum makan
d. Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan
e. Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama makan suapan
pertama
f. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan
g. DPP – IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum
makan.

Nama Generik Dosis Dosis Lama Frekuensi

 Maksimal Awal Kerja
Sulfonilurea
Klorpropamid 500 50 6 - 12 1
Glibenklamid 15 -20 2,5 12-24 1-2
Glipisid 20 5 10-16 1-2
Glikasid 240 80 10-20 1-2
Glikuidon 120 30 10-20 2-3
Glipisid GITS 20 5 1
Glimepirid 6 1 1
Biguanid
Metformin 2500 500 1-3
Inhibitor α glukosidase
Acarbose 300 50 1-3

Insulin
Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah :
 DM dengan berat badan menurun cepat / kurus
 Ketoasidosis , asidosis laktat , dan koma hyperosmolar
 DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat , dan
lain lain)
 DM dengan kehamilan / DM gestational yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
 DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis
maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut.

Jenis Kerja Preparat

Kerja Pendek Actrapid Human 40 / Humulin
Actrapid Human 100
Kerja Sedang Monotard Human 100
Insulatard
NPH
Kerja Panjang PZI (tidak dianjurkan karena
resiko hipoglikemia)
Campuran kerja pendek dan Mixtard
sedang / panjang

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah , lalu dinaikkan
perlahan seuai dengan hasil glukosa darah pasien. Jika pasien sudah diberikan
sulfonylurea atau metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa
darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan kombinasi
sulfonylurea dan insulin.
8. Edukasi Edukasi meliputi pemahaman tentang :
(Hospital Health a. Penyakit DM
Promotion) b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
c. Penyulit DM
 d. Intervensi farmakologis
e. Hipoglikemia
f. Masalah khusus yang dihadapi
g. Cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan
ketrampilan
h. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
i. Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap
2minggu / 1 bulan

Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi :
a. Karbohidrat 45 – 65%
Rekomendasi pemberian karbohidrat :
1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung
karbohidrat lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan
dengan jenis karbohidrat itu sendiri.
2. Dari total kebutuhan kalori per hari , 60 – 70 % diantaranya
berasal dari sumber karbohidrat
3. Jika ditambah MUFA (monounsaturated fatty acids) sebagai
sumber energy, maka jumlah KH maksimal 70% dari total
kebutuhan kalori per hari.
4. Jumlah serat 25 – 50 gram per hari
5. Jumlah sucrose sebagai sumber energy tidak perlu dibatasi,
namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari
6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti
sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa
7. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebih dari 10
gram/hari
8. Fruktosa tidak bole lebih dari 60 gram/ hari
9. Makanan yang banyak mengandung fruktosa tidakperlu dibatasi
b. Protein 15 – 20%
Rekomendasi pemberian protein :
1. Kebutuhan protein 15 – 20 % dari total kebutuhan energy per hari
2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan
protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah
3. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian
protein sekitar 0,8 -1,0 mg/kg berat badan / hari
4. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan
sampai0,85 gram/kg berat badan /hari dan tidak kurang dari 40
gram
5. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein
nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.

Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.

c. Lemak 20 – 25%
Lemak mempunyai kandungan energy sebesar 9 kilokalori per
gramnya.
Rekomendasi pemberian lemak :
1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh,
jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori per hari.
 2. Jika kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dl , asupan lemak jenuh
diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori perhari
3. Konsumsi kolesterol maksimal 300mg/hari , jika kadar kolesterol
LDL ≥100mg/dl , maka maksimal kolesterol yang dapat di
konsumsi 200 mg/hari
4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans
5. Konsumsi ikan seminggu 2 – 3 kali untuk mencukupi kebutuhan
asam lemak tidak jenuh rantai panjang
6. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10 % dari
asupan kalori per hari
9. Lama rawat
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/ malam
Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam
11. Kepustakaan
Kriteria pengendalian diabetes mellitus

  Baik Sedang Buruk

Glukosa darah plasma
vena  
puasa 80 - 109 110 - 139 >140
2 jam 110 - 159 160 - 199 >200
HbA1c 4-6 6-8 >8
Kolesterol Total <200 200 - 239 >240
Kolesterol LDL  
tanpa PJK <130 130 - 159 ≥160
dengan PJK <100 100 - 129 ≥130
Kolesterol HDL >45 35 - 45 <35
Trigliserida  
tanpa PJK <200 <200 - 249 >250
dengan PJK <150 <150 - 199 >200
BMI /IMT  
>25 atau
perempuan 18,5 - 23,9 23 - 25 <18,5
laki-laki 20 - 24,9 25 - 27 >27 atau <20
140 - 160/90 -
Tekanan Darah <140 /90 95 >160/95