PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

SMF JIWA
RSUD CIKALONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
WETAN 2019

SKIZOFRENIA
1. Pengertian (Definisi) Gangguan jiwa berat yang ditandai dengan adanya distorsi
realita, disorganisasi, dan kemiskinan psikomotor.

GEJALA SKIZOFRENIA
Skizofrenia merupakan gangguan yang berlangsung kronik.
Gejalanya berlangsung paling sedikit enam bulan, termasuk
satu bulan simtom aktif skizofrenia.
Gejala skizofrenia dikatagorikan ke dalam 5 (lima) dimensi
yaitu gejala positif, negatif, kognitif, afektif dan agresif.
Gejala positif meliputi :
- Waham
- Halusinasi
- pembicaraan disorganisasi dan
- perilaku disorganisasi
Gejala negatif (5 A) meliputi :
- afek tumpul
- anhedonia
- alogia
- avolisi
- asosialitas
Gejala kognitif meliputi :
- hendaya memori
- hendaya kelancaran verbal
- hendaya memusatkan dan memertahankan atensi
- hendaya memodulasi perilaku berdasarkan nilai sosial
- disfungsi eksekutif
- hendaya menentukan prioritas
Gejala afektif meliputi :
- mood depresi
- iritabilitas
- cemas
- kekhawatiran
 - rasa bersalah
- ketegangan
Gejala agresif meliputi :
- hendaya mengontrol impuls
- kekerasan fisik, verbal dan seksual
- penyerangan
- hostilitas
- merusak benda-benda
- perilaku melukai diri sendiri

FASE SKIZOFRENIA
1. Fase Akut
Fase akut ditandai dengan gejala psikotik yang dominan dan
bila disertai dengan perilaku yang berpotensi bahaya bagi diri
maupun orang lain. Gejalanya dapat merupakan gejala yang
timbul di episode pertama atau ketika terjadi kekambuhan.
2. Fase Stabil
Fase ini berlangsung paling sedikit 6 bulan setelah gejala akut
terkendalikan dan pasien pulang dari perawatan di rumah
sakit. Risiko kekambuhan sangat tinggi pada fase ini terutama
bila obat diminum tidak teratur atau dihentikan atau bila
pasien terpapar stresor.
3. Fase Rumatan
Pada fase ini, pasien dalam keadaan remisi.
2. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis dan heteroanamnesis untuk
mendapatkan :
ANAMNESIS AWAL
(Fase Akut)
- Alasan perawatan saat ini / keluhan utama.
- Gejala saat ini.
- Fungsi saat ini (perawatan diri, fungsi dalam mengatasi
gejala, fungsi sosial)
- Faktor pemicu (Stresor, putus obat).
- Impuls bunuh diri, kekerasan pada orang lain, merusak
barang-barang.
- Riwayat pengobatan terakhir.
- Riwayat kepatuhan minum obat.
- Riwayat perawatan sebelumnya.
- Riwayat efek samping obat.
- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
- Riwayat pengobatan sebelumnya (jenis obat, dosis,
respons, efek samping).
 - Riwayat kondisi medis umum.
- Riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol.
- Pemahaman keluarga tentang penyakit pasien.
- Riwayat perlakuan salah, penelantaran, dan
pemasungan.
- Riwayat alergi.
- Status psikososial.

ANAMNESIS PEMANTAUAN
(Fase Stabil dan Fase Rumatan)
- Gejala saat ini.
- Fungsi saat ini (perawatan diri, fungsi dalam mengatasi
gejala, fungsi sosial).
- Impuls bunuh diri, kekerasan pada orang lain.
- Pemahaman pasien akan penyakitnya.
- Pemahaman keluarga akan penyakit pasien.
- Kepatuhan minum obat.
- Tilikan pasien.
- Efek samping obat.
- Kebutuhan edukasi untuk pasien.
- Kebutuhan edukasi untuk keluarga pasien
- Komorbiditas dengan kondisi fisik lainnya.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik :

- Tanda Vital (kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, suhu).
- Skala Nyeri.
- Pemeriksaan Fisik.
- Pemeriksaan Neurologis.
- Pemeriksaan Efek Samping Ekstrapiramidal.
- Risiko Jatuh.

Pemeriksaan Status Mental

(Fase Akut, Fase Stabil, Fase Rumatan) meliputi :
- Deskripsi umum (penampilan, aktivitas psikomotor,
sikap).
- Pembicaraan.
- Mood dan Afek.
- Persepsi.
- Pikiran (Bentuk, Arus, dan Isi).
- Fungsi kognitif (orientasi, memori, atensi, kalkulasi,
membaca, menulis, pikiran abstrak, visuospasial, bakat
kreatif, intelegensia dan daya informasi).
- Daya nilai.
 - Kemampuan menilai realita.
- Pengendalian impuls.
- Tilikan.
- Taraf dapat dipercaya.
- Status fungsional (dengan ADL dan indeks Barthel).
4. Kriteria Diagnosis 1. Harus ada sedikitnya 1 gejala yang jelas (dan biasanya 2
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajamatau
kurang jelas ):
a. Thought of echo, thought of insertion or withdrawal,
thought of broadcasting
b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of
passivity, delusion of perception
c. Halusinasi auditorik
- Yang berkomentar terus menerus tentang perilaku
pasien atau
- Mendiskusikan perihalpasien dianatara mereka sendiri,
- Dan jenis suara halusinasilain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil
2. Paling sedikit 2 gejala di bawah ini harus ada secara jelas :
A. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
B. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami
sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme
C. Perilakukatatonik : gaduh gelisah, fleksibilitas cerea,
negativisme,mutisme dan stupor.
D. Gejala-gejala negatif : sikap sangat apatis, jarang bicara,
respon emsional yang tumpul atau tidak wajar biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunnya kinerja sosial yang tidak disebabkan oleh
depresi dan medikasi neuroleptika
3. Gejala-gejala tersebut diatas harus selalu ada secara jelas
selama 1 bulan atau lebih
4. Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan
bermanifetasi sebagai hilangnya minat, hidup tidak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri dan penarikan diri secara sosial
Diagnosis Setelah memenuhi Kriteria Diagnosis Skizofrenia dan
menyingkiran Diagnosis Banding lain, maka ditentukan Sub
Type Skizofrenia :
1. Predominan gejala waham dan halusinasi
Skizofrenia Paranoid (ICD-10 F20.0)
2. Predominan gejala afek tumpul, tidak serasi, proses pikir
asosiasi longgar hingga inkoherensi, waham tak sistematis,
disertai perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan
mannerism
Skizofrenia Hebefrenik (ICD-10 F20.1)
 3. Predominan gejala stupor katatonik atau mutisme,
negativistic katatonik, rigiditas katatonik, postur katatonik
(fleksibilitas serea), kegembiraan katatonik
Skizofrenia Katatonik (ICD-10 F20.2)
4. Mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikotik
aktif yang menonjol sehingga tidak dapat digolongkan secara
spesifik
Skizofrenia Tak Terinci (ICD-10 F20.3)
5. Dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan diri secara
sosial, afek datar, atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi
longgar atau pikiran tak logis).
Skizofrenia Residual (ICD-10 F20.5)
6. Menderita skizofrenia selama 12 bulan terakhir, beberapa
gejala skizofrenia masih tetap ada, gejala-gejala depresif
menonjol dan mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria
untuk suatu episode depresif dan telah ada paling sedikit 2
minggu
Depresi Pasca Skizofrenia (ICD-10 F20.4)
7. Lain-lain yang telah disebutkan diatas
Skizofrenia Simpleks, Skizofreniform YTT (ICD-10 F20.6)
5. Diagnosis Banding a. Gangguan Kondisi Medis Umum / Gangguan Mental
Organik misalnya delirium, demensia, gangguan psikotik
organic, epilepsy lobus temporalis, tumor lobus temporalis
atau frontalis, stadium awal sklerosis multiple dan sindroma
lupus eritematosus.
b. Penyalahgunaan alkohol dan zat psikoaktif.
c. Gangguan Skizoafektif
d. Gangguan Afektif berat
e. Gangguan Waham.
f. Gangguan Perkembangan Pervasif.
g. Gangguan Kepribadian Skizotipal.
h. Gangguan Kepribadian Skizoid.
i. Gangguan Kepribadian Paranoid.

6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang :

- Darah Lengkap.
- Urine Lengkap.
- Kimia Darah.
- Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
- Fungsi Ginjal (BUN, Serum Kreatinin)
- Profil Lipid.
- Glukosa Darah.
- EKG (sesuai indikasi)
- Rontgen Thorax (sesuai indikasi)
- Skrining Napza (sesuai indikasi)
- EEG (sesuai indikasi)
 - CT Scan (sesuai indikasi)
- MRI (sesuai indikasi)

Pemeriksaan Penunjang Status Mental :

- Pemeriksaan PANSS (Positive And Negative Syndrome
Scale)
Penilaian dari nilai 1 (tidak ada) hingga nilai 7 (sangat
berat)
Skala Positif :
P1 = Waham
P2= Kekacauan Proses Pikir
P3= Perilaku Halusinasi
P4= Gaduh Gelisah
P5= Waham Kebesaran
P6= Kecurigaan / Kejaran
P7= Permusuhan

Skala Negatif :
N1= Afek Tumpul
N2= Penarikan Emosional
N3= Kemiskinan Rapport
N4= Penarikan Diri dari Hubungan Sosial secara
Pasif/Apatis
N5= Kesulitan dalam Pemikiran Abstrak
N6= Kurangnya Spontanitas dan Arus Percakapan
N7= Pemikiran Stereotipik

Skala Psikopatologi Umum :

G1= Kekhawatiran Somatik
G2= Anxietas
G3= Rasa Bersalah
G4= Ketegangan
G5= Mannerisme dan Sikap Tubuh
G6= Depresi
G7= Retardasi Motorik
G8= Ketidakkooperatifan
G9= Isi Pikiran yang Tidak Biasa
G10= Disorientasi
G11= Perhatian Buruk
G12= Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan
G13= Gangguan Dorongan Kehendak
G14= Pengendalian Impuls yang Buruk
G16= Penghindaran Sosial secara Aktif

- Pemeriksaan MMSE (Mini Mental State Examination)

(sesuai indikasi)
- Pemeriksaan Instrumen Bunuh Diri (sesuai indikasi)
- Kemampuan mengontrol halusinasi (Belief about
Voices Questionnaire / BAVQ-R)(sesuai indikasi)
 - Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)
(sesuai indikasi)
- Clinical Global Impression (CGI)(sesuai indikasi)
- Tes Psikologi (sesuai indikasi)
- Tes Kepribadian (MMPI-2 / Minnesota Multiphasic
Personality Inventory-2) (sesuai indikasi)

7. Terapi Tatalaksana yang Berorientasi kepada Pemulihan / Recovery

meliputi tatalaksana dengan pendekatan biologis dan
pendekatan psikososial.

TATALAKSANA DENGAN PENDEKATAN BIOLOGIS

1. Obat Antipsikotika
Terdiri dari 2 golongan utama yaitu antipsikotika
golongan pertama atau first-generation antipsychotics
(FGA) atau Dopamine receptor Antagonist, yaitu :
- Chlorpromazine.
- Trifluoperazine.
- Haloperidol.

Antipsikotika golongan kedua atau second-generation

antipsychotics (SGA) atau Serotonin-Dopamine
Antagonist (SDA), yaitu :
- Risperidone.
- Olanzapine.
- Quetiapine.
- Quetipine XR.
- Aripriprazole.
- Paliperidone.

2. Terapi Elektro Konvulsif (TEK) / Electro Convulsive

Therapy (ECT).
a. TEK efektif untuk :
- Episode sekarang dalam onset yang tiba-tiba atau
tertunda.
- Skizofrenia tipe katatonik.
- Riwayat respons yang baik terhadap TEK.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif yang
tidak mampu menoleransi dosis antipsikotik yang
ekivalen dengan Chlorpromazine 500 mg/hari.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif yang
memiliki respon jelek terhadap dosis antipsikotik yang
ekivalen dengan Chlorpromazine 500 mg/hari.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif
Subkelompok spesifik, khususnya ketika gejala-gejala
psikotik dijumpai dalam hubungannya dengan gejala-
 gejala afektif dan/atau perubahan dalam motorik.
b. TEK bisa mengurangi perilaku antisosial yang muncul
sebagai respons terhadap gejala positif psikotik yang
mendasarinya ketika medikasi antipsikotik sendiri gagal
mengatasi gejala-gejala psikotik.
c. TEK tidak direkomendasikan untuk pasien Skizofrenia
dengan gejala negatif, dengan pengecualian adalah ketika
gejala-gejala depresif yang nyata muncul dalam konteks suatu
sindroma tipe gejala-gejala negatif.

Tahapan Terapi :
1. Fase Akut
Terapi fase akut bertujuan :
- Mencegah pasien melukai dirinya atau orang lain.
- Mengendalikan perilaku yang merusak.
- Mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala
terkait lainnya misalnya agitasi, agresi dan gaduh
gelisah.
Meliputi :
- Restriksi (fiksasi mekanik).
-Seklusi (penempatan pasien di ruang isolasi).
- Injeksi (fiksasi kimiawi).
- Trankuilisasi cepat yaitu pengulangan pemberian obat
dengan interval waktu yang pendek (dalam satu atau
satu setengah jam)

Pilihan obat injeksi dan trankuilisasi adalah :

- Olanzapine.
- Aripriprazole.
- Haloperidol.
- Diazepam.

2.Fase Stabil
Terapi fase stabil bertujuan :
- Mempertahankan remisi gejala atau untuk
mengontrol, meminimalisasi risiko atau konsekuensi
kekambuhan.
- Mengoptimalkan fungsi dan proses kesembuhan
(recovery)

Obat antipsikotika yang setelah diperoleh dosis

optimal, dipertahankan dosisnya selama lebih kurang 8
– 10 minggu sebelum masuk ke tahap rumatan.

Pada fase ini dapat juga diberikan obat antipsikotika

jangka panjang (long acting injectable - LAI).
Jenis Antipsikotika Depo Tipikal :
- Haloperidol Dekanoat.
- Flufenazine Dekanoat.
Jenis Antipsikotika Depo ATipikal :
 - Risperidone.
- Paliperidone palmitat.

3. Fase Rumatan
Dosis mulai diturunkan secara bertahap sampai
diperoleh dosis minimal yang masih mampu mencegah
kekambuhan. Bila kondisi akut, pertama kali, terapi
diberikan sampai 2 (dua) tahun, bila sudah berjalan
kronis dengan beberapa kali kekambuhan, terapi
diberikan sampai lima tahun bahkan seumur hidup.

8. Edukasi TATALAKSANA DENGAN PENDEKATAN

(Hospital Health PSIKOSOSIAL
Promotion) 1.. Psikoterapi.
Psikoterapi yang dianggap efektif adalah :
- Psikoterapi Suportif.
- Psikoterapi Kognitif Perilaku.
- Terapi Kelompok.
2. Rehabilitasi Psikososial, meliputi :
- Psikoedukasi.
- Latihan Keterampilan Sosial.
- Terapi Remidiasi Kognitif.
- Terapi Vokasional.
- Intervensi Keluarga.
-Assertive Community Treatment (ACT).

9. Prognosis Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

10. Kepustakaan 1. Departemen Kesehatan RI. (1993). Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
III cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
2. Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa. (2012). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Jiwa / Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri). Jakarta: PP
PDSKJI.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.
(2011). Konsensus Penatalaksanaan Gangguan
Skizofrenia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia.
4. Seksi Skizofrenia Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia. (2015). From Curing to Caring
: Achieving Patient's Recovery Rekomendasi Tata Laksana
Layanan Skizofrenia. Jakarta: Centra Communications.
5. WHO (1993). The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders : Diagnostic Criteria for Research.
Switzerland: World Health Organization