Panduan Praktik Klinis

SMF : Kedokteran Jiwa

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016

Skizofrenia
( F20 )

1. Pengertian DEFINISI SKIZOFRENIA

Gangguan jiwa berat yang ditandai dengan adanya distorsi realita,
disorganisasi, dan kemiskinan psikomotor

GEJALA SKIZOFRENIA
Skizofrenia merupakan gangguan yang berlangsung kronik.
Gejalanya berlangsung paling sedikit enam bulan, termasuk satu bulan
simtom aktif skizofrenia.
Gejala skizofrenia dikatagorikan ke dalam 5 (lima) dimensi yaitu gejala
positif, negatif, kognitif, afektif dan agresif.
Gejala positif meliputi :
- Waham
- Halusinasi
- pembicaraan disorganisasi dan
- perilaku disorganisasi
Gejala negatif (5 A) meliputi :
- afek tumpul
- anhedonia
- alogia
- avolisi
- asosialitas
Gejala kognitif meliputi :
- hendaya memori
- hendaya kelancaran verbal
- hendaya memusatkan dan memertahankan atensi
- hendaya memodulasi perilaku berdasarkan nilai sosial
- disfungsi eksekutif
- hendaya menentukan prioritas
Gejala afektif meliputi :
- mood depresi
- iritabilitas
- cemas
- kekhawatiran
- rasa bersalah
- ketegangan
Gejala agresif meliputi :
- hendaya mengontrol impuls
- kekerasan fisik, verbal dan seksual

1
 - penyerangan
- hostilitas
- merusak benda-benda
- perilaku melukai diri sendiri

FASE SKIZOFRENIA
1. Fase Akut
Fase akut ditandai dengan gejala psikotik yang dominan
dan bila disertai dengan perilaku yang berpotensi bahaya
bagi diri maupun orang lain.
Gejalanya dapat merupakan gejala yang timbul di episode
pertama atau ketika terjadi kekambuhan.
2. Fase Stabil
Fase ini berlangsung paling sedikit 6 bulan setelah gejala
akut terkendalikan dan pasien pulang dari perawatan di rumah
sakit.
Risiko kekambuhan sangat tinggi pada fase ini terutama
bila obat diminum tidak teratur atau dihentikan atau bila
pasien terpapar stresor.
3. Fase Rumatan
Pada fase ini, pasien dalam keadaan remisi.
2. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis dan heteroanamnesis untuk mendapatkan :
ANAMNESIS AWAL
(Fase Akut)
- Alasan perawatan saat ini / keluhan utama.
- Gejala saat ini.
- Fungsi saat ini (perawatan diri, fungsi dalam mengatasi gejala,
fungsi sosial)
- Faktor pemicu (Stresor, putus obat).
- Impuls bunuh diri, kekerasan pada orang lain, merusak barang-
barang.
- Riwayat pengobatan terakhir.
- Riwayat kepatuhan minum obat.
- Riwayat perawatan sebelumnya.
- Riwayat efek samping obat.
- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
- Riwayat pengobatan sebelumnya (jenis obat, dosis, respons,
efek samping).
- Riwayat kondisi medis umum.
- Riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol.
- Pemahaman keluarga tentang penyakit pasien.
- Riwayat perlakuan salah, penelantaran, dan pemasungan.
- Riwayat alergi.
- Status psikososial.
ANAMNESIS PEMANTAUAN
(Fase Stabil dan Fase Rumatan)
- Gejala saat ini.
- Fungsi saat ini (perawatan diri, fungsi dalam mengatasi gejala,
fungsi sosial).

2
 - Impuls bunuh diri, kekerasan pada orang lain.
- Pemahaman pasien akan penyakitnya.
- Pemahaman keluarga akan penyakit pasien.
- Kepatuhan minum obat.
- Tilikan pasien.
- Efek samping obat.
- Kebutuhan edukasi untuk pasien.
- Kebutuhan edukasi untuk keluarga pasien.
- Komorbiditas dengan kondisi fisik lainnya.
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik :
- Tanda Vital (kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, suhu).
- Skala Nyeri.
- Pemeriksaan Fisik.
- Pemeriksaan Neurologis.
- Pemeriksaan Efek Samping Ekstrapiramidal.
- Risiko Jatuh.

4. Pemeriksaan Status Pemeriksaan Status Mental

Mental (Fase Akut, Fase Stabil, Fase Rumatan) meliputi :
- Deskripsi umum (penampilan, aktivitas psikomotor, sikap).
- Pembicaraan.
- Mood dan Afek.
- Persepsi.
- Pikiran (Bentuk, Arus, dan Isi).
- Fungsi kognitif (orientasi, memori, atensi, kalkulasi, membaca,
menulis, pikiran abstrak, visuospasial, bakat kreatif,
intelegensia dan daya informasi).
- Daya nilai.
- Kemampuan menilai realita.
- Pengendalian impuls.
- Tilikan.
- Taraf dapat dipercaya.
- Status fungsional (dengan ADL dan indeks Barthel).
5. Kriteria Diagnosis 1. Harus ada sedikitnya 1 gejala yang jelas (dan biasanya 2 gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajamatau kurang jelas
):
a. Thought of echo
Thought of insertion or withdrawal
Thought of broadcasting
b. Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusion of perception
c. Halusinasi auditorik
-yang berkomentar terus menerus tentang perilaku pasien
atau
-mendiskusikan perihalpasien dianatara mereka sendiri,

3
 - dan jenis suara halusinasilain yang berasal dari salah satu
bagian tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil
2. Paling sedikit 2 gejala di bawah ini harus ada secara jelas :
A. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
B. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan atau neologisme
C. Perilakukatatonik : gaduh gelisah, fleksibilitas cerea,
negativisme,mutisme dan stupor.
D. gejala-gejala negatif : sikap sangat apatis, jarang bicara,
respon emsional yang tumpul atau tidak wajar biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunnya kinerja sosial yang tidak disebabkan oleh depresi
dan medikasi neuroleptika
3. Gejala-gejala tersebut diatas harus selalu ada secara jelas
selama 1 bulan atau lebih
4. Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalammutu
keseluruhan dari beberapa aspekperilaku perorangan
bermanifetasi sebagai hilangnya minat, hidup tidak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara sosial

6. Diagnosis Setelah memenuhi Kriteria Diagnosis Skizofrenia dan menyingkiran

Diagnosis Banding lain, maka ditentukan Sub Type Skizofrenia :
1. Predominan gejala waham dan halusinasi
Skizofrenia Paranoid (ICD-10 F20.0)
2. Predominan gejala afek tumpul, tidak serasi, proses pikir asosiasi
longgar hingga inkoherensi, waham tak sistematis, disertai perilaku
disorganisasi seperti menyeringai dan mannerism
Skizofrenia Hebefrenik (ICD-10 F20.1)
3. Predominan gejala stupor katatonik atau mutisme, negativistic
katatonik, rigiditas katatonik, postur katatonik (fleksibilitas serea),
kegembiraan katatonik
Skizofrenia Katatonik (ICD-10 F20.2)
4. Mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikotik aktif yang
menonjol sehingga tidak dapat digolongkan secara spesifik
Skizofrenia Tak Terinci (ICD-10 F20.3)
5. Dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan diri secara sosial,
afek datar, atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi longgar atau
pikiran tak logis).
Skizofrenia Residual (ICD-10 F20.5)
6. Menderita skizofrenia selama 12 bulan terakhir, beberapa gejala
skizofrenia masih tetap ada, gejala-gejala depresif menonjol dan
mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria untuk suatu episode
depresif dan telah ada paling sedikit 2 minggu
Depresi Pasca Skizofrenia (ICD-10 F20.4)

4
 7. Lain-lain yang telah disebutkan diatas
Skizofrenia Simpleks, Skizofreniform YTT (ICD-10 F20.6)
7. Diagnosis Banding 1. Gangguan Kondisi Medis Umum / Gangguan Mental Organik
misalnya delirium, demensia, gangguan psikotik organic,
epilepsy lobus temporalis, tumor lobus temporalis atau
frontalis, stadium awal sklerosis multiple dan sindroma lupus
eritematosus.
2. Penyalahgunaan alkohol dan zat psikoaktif.
3. Gangguan Skizoafektif
4. Gangguan Afektif berat
5. Gangguan Waham.
6. Gangguan Perkembangan Pervasif.
7. Gangguan Kepribadian Skizotipal.
8. Gangguan Kepribadian Skizoid.
9. Gangguan Kepribadian Paranoid.

8. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang :

Penunjang - Darah Lengkap.
- Urine Lengkap.
- Kimia Darah.
- Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
- Fungsi Ginjal (BUN, Serum Kreatinin)
- Profil Lipid.
- Glukosa Darah.
- EKG (sesuai indikasi)
- Rontgen Thorax (sesuai indikasi)
- Skrining Napza (sesuai indikasi)
- EEG (sesuai indikasi)
- CT Scan (sesuai indikasi)
- MRI (sesuai indikasi)

Pemeriksaan Penunjang Status Mental :

- Pemeriksaan PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale)
Penilaian dari nilai 1 (tidak ada) hingga nilai 7 (sangat berat)
Skala Positif :
P1 = Waham
P2= Kekacauan Proses Pikir
P3= Perilaku Halusinasi
P4= Gaduh Gelisah
P5= Waham Kebesaran
P6= Kecurigaan / Kejaran
P7= Permusuhan

Skala Negatif :
N1= Afek Tumpul
N2= Penarikan Emosional
N3= Kemiskinan Rapport
N4= Penarikan Diri dari Hubungan Sosial secara Pasif/Apatis
N5= Kesulitan dalam Pemikiran Abstrak

5
 N6= Kurangnya Spontanitas dan Arus Percakapan
N7= Pemikiran Stereotipik

Skala Psikopatologi Umum :

G1= Kekhawatiran Somatik
G2= Anxietas
G3= Rasa Bersalah
G4= Ketegangan
G5= Mannerisme dan Sikap Tubuh
G6= Depresi
G7= Retardasi Motorik
G8= Ketidakkooperatifan
G9= Isi Pikiran yang Tidak Biasa
G10= Disorientasi
G11= Perhatian Buruk
G12= Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan
G13= Gangguan Dorongan Kehendak
G14= Pengendalian Impuls yang Buruk
G16= Penghindaran Sosial secara Aktif

- Pemeriksaan MMSE (Mini Mental State Examination) (sesuai

indikasi)
- Pemeriksaan Instrumen Bunuh Diri (sesuai indikasi)
- Kemampuan mengontrol halusinasi (Belief about Voices
Questionnaire / BAVQ-R)(sesuai indikasi)
- Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) (sesuai
indikasi)
- Clinical Global Impression (CGI)(sesuai indikasi)
- Tes Psikologi (sesuai indikasi)
- Tes Kepribadian (MMPI-2 / Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2) (sesuai indikasi)

9. Tatalaksana Tatalaksana yang Berorientasi kepada Pemulihan / Recovery meliputi

tatalaksana dengan pendekatan biologis dan pendekatan psikososial.

TATALAKSANA DENGAN PENDEKATAN BIOLOGIS

1. Obat Antipsikotika
Terdiri dari 2 golongan utama yaitu antipsikotika golongan
pertama atau first-generation antipsychotics (FGA) atau Dopamine
receptor Antagonist, yaitu :
- Chlorpromazine.
- Trifluoperazine.
- Haloperidol.

Antipsikotika golongan kedua atau second-generation

antipsychotics (SGA) atau Serotonin-Dopamine Antagonist
(SDA), yaitu :

6
 - Risperidone.
- Olanzapine.
- Quetiapine.
- Quetipine XR.
- Aripriprazole.
- Paliperidone.

2. Terapi Elektro Konvulsif (TEK) / Electro Convulsive Therapy (ECT).

a. TEK efektif untuk :
- Episode sekarang dalam onset yang tiba-tiba atau
tertunda.
- Skizofrenia tipe katatonik.
- Riwayat respons yang baik terhadap TEK.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif yang tidak
mampu menoleransi dosis antipsikotik yang ekivalen dengan
Chlorpromazine 500 mg/hari.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif yang memiliki
respon jelek terhadap dosis antipsikotik yang ekivalen dengan
Chlorpromazine 500 mg/hari.
- Pada pasien Skizofrenia dengan gejala positif
Subkelompok spesifik, khususnya ketika gejala-gejala psikotik
dijumpai dalam hubungannya dengan gejala- gejala afektif dan/atau
perubahan dalam motorik.
b. TEK bisa mengurangi perilaku antisosial yang muncul sebagai
respons terhadap gejala positif psikotik yang mendasarinya ketika
medikasi antipsikotik sendiri gagal mengatasi gejala-gejala psikotik.
c. TEK tidak direkomendasikan untuk pasien Skizofrenia dengan gejala
negatif, dengan pengecualian adalah ketika gejala-gejala depresif yang
nyata muncul dalam konteks suatu sindroma tipe gejala-gejala negatif.

Tahapan Terapi :
1. Fase Akut
Terapi fase akut bertujuan :
- Mencegah pasien melukai dirinya atau orang lain.
- Mengendalikan perilaku yang merusak.
- Mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala terkait
lainnya misalnya agitasi, agresi dan gaduh gelisah.
Meliputi :
- Restriksi (fiksasi mekanik).
-Seklusi (penempatan pasien di ruang isolasi).
- Injeksi (fiksasi kimiawi).
- Trankuilisasi cepat yaitu pengulangan pemberian obat
dengan interval waktu yang pendek (dalam satu atau satu
setengah jam)

Pilihan obat injeksi dan trankuilisasi adalah :

- Olanzapine.
- Aripriprazole.
- Haloperidol.
- Diazepam.

7
 2.Fase Stabil
Terapi fase stabil bertujuan :
- Mempertahankan remisi gejala atau untuk mengontrol,
meminimalisasi risiko atau konsekuensi kekambuhan.
- Mengoptimalkan fungsi dan proses kesembuhan
(recovery)

Obat antipsikotika yang setelah diperoleh dosis optimal,

dipertahankan dosisnya selama lebih kurang 8 10 minggu sebelum
masuk ke tahap rumatan.

Pada fase ini dapat juga diberikan obat antipsikotika jangka

panjang (long acting injectable - LAI).
Jenis Antipsikotika Depo Tipikal :
- Haloperidol Dekanoat.
- Flufenazine Dekanoat.
Jenis Antipsikotika Depo ATipikal :
- Risperidone.
- Paliperidone palmitat.
3. Fase Rumatan
Dosis mulai diturunkan secara bertahap sampai
diperoleh dosis minimal yang masih mampu mencegah
kekambuhan. Bila kondisi akut, pertama kali, terapi
diberikan sampai 2 (dua) tahun, bila sudah berjalan kronis
dengan beberapa kali kekambuhan, terapi diberikan sampai lima
tahun bahkan seumur hidup.
TATALAKSANA DENGAN PENDEKATAN PSIKOSOSIAL
1.. Psikoterapi.
Psikoterapi yang dianggap efektif adalah :
- Psikoterapi Suportif.
- Psikoterapi Kognitif Perilaku.
- Terapi Kelompok.
2. Rehabilitasi Psikososial, meliputi :
- Psikoedukasi.
- Latihan Keterampilan Sosial.
- Terapi Remidiasi Kognitif.
- Terapi Vokasional.
- Intervensi Keluarga.
-Assertive Community Treatment (ACT).

10. Prognosis Tercapainya Pemulihan /Recovery

Sebelum target recovery ditentukan, maka perlu dicapai tahapan
remisi dengan kriteria yang terukur menggunakan 8 (delapan) butir
PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale) dengan skor tidak
lebih dari 3 (ringan), yang dipertahankan dalam rentang waktu minimal
6 bulan.
Kedelapan butir PANSS tersebut adalah :
1. Waham (P1)

8
 2. Kekacauan Proses Pikir (P2)
3. Perilaku Halusinasi (P3)
4. Isi Pikiran yang Tidak Biasa (G9)
5. Manerisme dan Sikap Tubuh (G5)
6. Afek Tumpul (N1)
7. Penarikan Diri dari Hubungan Sosial secara Pasif/Apatis
(N4)
8. Kurangnya Spontanitas dan Arus Percakapan (N6)
Recovery adalah suatu perjalanan, dan untuk mencapainya ditentukan
oleh sedikitnya 10 hal berikut ini, yaitu :
1. Kemauan pasien sendiri.
2. Terapi yang bersifat personal dan berorientasi pada kepentingan
pasien.
3. Pemberdayaan.
4. Tatalaksana yang bersifat holistik.
5. Tidak berpikir linear (perjalanan pasien menuju recovery berpeluang
menjadi eksponensial)
6. Berbasis pada kekuatan / potensi pasien.
7. Adanya dukungan kelompok konsumer yang kuat / komunitas.
8. Respek.
9. Tanggung jawab.
10.Harapan.
11. Tingkat Evidens I
12. Tingkat A
Rekomendasi
13. PenelaahKritis 1. dr. Izzatul Fithriyah, Sp.KJ
2. dr.Andini Dyah S, Sp.KJ
14. IndikatorMedis GAF (Global Assessment Functional) Scale

15. Kepustakaan 1. Departemen Kesehatan RI. (1993). Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III cetakan pertama.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
2. Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa.
(2012). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa /
Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri). Jakarta: PP PDSKJI.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.
(2011). Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia.
Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia.
4. Seksi Skizofrenia Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa Indonesia. (2015). From Curing to Caring : Achieving
Patient's Recovery Rekomendasi Tata Laksana Layanan
Skizofrenia. Jakarta: Centra Communications.
5. WHO (1993). The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders : Diagnostic Criteria for Research.
Switzerland: World Health Organization