RS BERMUTU No RM :

PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN Nama : Ruang :

PASIEN/ KELUARGA Tgl Lahir : Kelas :
INTERDISIPLIN Instalasi Ranap / Rajal*
Pengkajian hambatan : Pengkajian/ Assesment : Penerima Pendidikan :
⃞ Bahasa ⃞ Cemas Bicara : ⃞ Normal P = Pasien
⃞ Pendengaran ⃞ Emosi ⃞ Serangan awal gg. bicara, kapan …. K = Keluarga
⃞ Masalah penglihatan Bahasa : ⃞ Indonesia aktif / pasif L = Lain-lain
⃞ Bicara ⃞ Kognitif sehari-hari ⃞ Daerah, jelaskan…
⃞ Hilang memori ⃞ Motifasi buruk ⃞ Inggris aktif / pasif
⃞ Tidak ada partisipasi dari caregive ⃞ Lainnya ……. Sumber Assesment :
⃞ Secara fisiologi tidak mampu belajar Perlu penterjemah : ⃞ Tidak P = Pasien
⃞ Tidak ditemukan hambatan belajar ⃞ Ya, Bahasa asing... K = Keluarga
Bahasa isyarat : ⃞ Tidak ⃞ Ya K = Keluarga
Metode/cara belajar yang diberikan: Tingkat Pendidikan: ⃞ SD ⃞ SMP
1 : Audio ⃞ SMA ⃞ Diploma ⃞ Sarjana ⃞ Lainnya Tingkat Pemahaman :
2 : Demonstrasi Agama : ⃞ Islam ⃞ Protestan ⃞ Katolik 1 = Edukasi Pertama
3 : Lisan ⃞ Budha ⃞ Hindu ⃞ Lain-lain 2 = Re-edukasi 2/3
4 : Tulisan Nilai-nilai dan budaya pasien : atau lebih
5 : Visual ⃞ Modern ⃞ Konvensional
Kesediaan Menerima Informasi : Evaluasi Respon :
⃞ Ya ⃞ Tidak ………….. 1 = Tidak Mengerti
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : 2 = Mengatakan Paham
⃞ Proses penyakit ⃞ Terapi/ Obat 3 = Mampu menjelaskan
⃞ Pengobatan/tindakan ⃞ Nutrisi 4 = Mampu demontrasi/
Keterangan : ⃞ Alat bantu medik simulasi
⃞: ⃞ Lain-lain, jelaskan …………
P : Bertanda "√" atau "O"

Sumber Assesment : P / K / L* Pelaksana Assesment: Paraf

Jika L, apa hubungan dengan klien........ Nama :
Tanggal :
Paraf (.........................) Jam : (................. )
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Nama &
Pendidikan
Tanggal/

pemahaman
Penerima

Profesi/ Tanda Tangan

Evaluasi
Hari/

Jam

Metode

Respon
Tingkat

Perihal pemberi penerima

edukasi edukasi
P 1 Dokter/ ⃞ Penjelasan penyakit,penyebab, tanda gejala 1 1
K 2 Dokter ⃞ Hasil pemeriksaan 2 2
L 3 Umum ⃞ Tindakan Medis (operasi) 3
4 ⃞ Nama dan kegunaan obat 4
5 ⃞ Perkiraan hari rawat
⃞ Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
⃞ Penundaan/terlambat pelayanan, alasan,
alternatif layanan
⃞ .....................................
P 1 ⃞ Pendidikan kesehatan tentang .................. 1 1
Perawat
K 2 ⃞ Penanganan dan cara perawatan di rumah 2 2
Bidan
L 3 ⃞ Prosedur tindakan yang tidak memerlukan 3
4 Informed consent(infus, folley catether, dll) 4
5 ⃞ Pendidikan pasien tentang etika batuk
⃞ Pendidikan pasien tentang cuci tangan
⃞ Rencana Tindak Lanjut(RTL)
⃞ ..................................
P 1 ⃞ Cara penggunaan obat2an yang efektif & 1 1
Farmasis
K 2 aman 2 2
L 3 ⃞ Potensi efek samping obat yang diberikan 3
4 ⃞ Potensi interaksi obat dengan obat lain 4
5 ⃞ Potensi interaksi obat dengan makanan
⃞ .....................................
 RS BERMUTU No RM :
PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN Nama : Ruang :
PASIEN/ KELUARGA Tgl Lahir : Kelas :
INTERDISIPLIN Instalasi Ranap / Rajal*
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Nama &

Pendidikan
Tanggal/

pemahaman
Penerima
Profesi/ Tanda Tangan
Hari/

Evaluasi
Jam

Metode

Respon
Tingkat
Perihal pemberi penerima
edukasi edukasi
P 1 ⃞ Pola makan sehat menurut umur 1 1
Nutrisionis
K 2 ⃞ Pola makan sehat menurut jenis penyakit 2 2
L 3 ⃞ Alergi makanan 3
4 ⃞ Diet & nutrisi 4
5 ⃞ .....................................
P 1 ⃞ Perawatan latihan nafas dalam 1 1
Managemen
K 2 Nyeri ⃞ Distraksi 2 2
L 3 ⃞ Farmakologik (obat oral/injeksi) 3
4 ⃞ 4
5 ⃞
⃞
⃞ .....................................
P 1 ⃞ Persiapan pengambilan darah/urine/sampel 1 1
Penunjang
K 2 Medik ⃞ Persiapan pemeriksaan radiodiagnostik 2 2
L 3 ⃞ Konsultasi Psikolog 3
4 ⃞ 4
5 ⃞
⃞
⃞
.....................................
P 1 ⃞ Bimbingan rohani 1 1
Rohaniawan
K 2 ⃞ Konseling bimbingan akhir hayat 2 2
L 3 ⃞ Bimbingan ibadah 3
4 ⃞ Do'a 4
5 ⃞
⃞
⃞ .....................................
P 1 Rehabilitasi Konsultasi dari: 1 1
K 2 Medik / ⃞ Kedokteran Rehab. Medik 2 2
L 3 Rehabilitasi ⃞ Fisioterapist 3
4 Psikososial ⃞ Psikolog 4
5 ⃞ Terapi Wicara
⃞ Pekerja Sosial
⃞
⃞ .....................................
P 1 ⃞ Hak & Kewajiban pasien 1 1
Lain - Lain
K 2 ⃞ Hasil asuhan perawatan & pengobatan 2 2
L 3 ⃞ Jam konsultasi, biaya & fasilitas. 3
4 ⃞ Tata tertib RS 4
5 ⃞ Cara buang sampah medis & non medis
⃞ Tempat toileting
⃞
⃞ .....................................