PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG Nama : (l/p)*

RSUD SAMPANG
RM.04
Jalan Rajawali N0. 10 Telp/Fax. (0323)323956 Kabupaten Sampang 69214 Tanggal Lahir :

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI No. RM :

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
PERSIAPAN EDUKASI :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah..... Lainnya...
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Khonghucu
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S1 lain-lain...
Baca dan Tulis : Baik Kurang Tidak bisa
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan Audio Visual
Hambatan Edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif bebas Motivasi kurang Budaya/agama/spiritual
Emosional pendengaran terganggu Gangguan Biasa Fisik lemah Nilai kepercayaan Lain-lain....
Ketersediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak bersedia

Diisi oleh petugas RS :

Tanggapan
KEBUTUHAN EDUKASI DURASI WAKTU SASARAN TINGKAT SASARAN TGL
EDUKASI

Pasien
EDUKATOR
Tanggal

EDUKASI EVALUASI TTD

(TOPIK EDUKASI) (Menit) (Pasien & Ket) PEMAHAMAN EDUKASI
NAMA TTD AWAL NAMA TTD RE EDUKASI
Pengertian penyakit Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi
Tanda dan gejala Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
Dokter

suatu penyakit Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti

Penatalaksaan Demonstrasi Audiovisual
penyakit
............
Pendidikan kesehatan Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi
tentang .............. Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
Perawat / Bidan

Prosedur perawatan Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti

(Spesifik) ....... .......... Demonstrasi Audiovisual
Penggunaan peralatan
medis yang efektif dan

aman
........................
*)coret yang tidak perlu
 Tanggapan
KEBUTUHAN EDUKASI DURASI WAKTU SASARAN TINGKAT SASARAN TGL

EDUKASI
Tanggal

Pasien
EDUKATOR
EDUKASI EVALUASI TTD
(TOPIK EDUKASI) (Menit) (Pasien & Ket) PEMAHAMAN EDUKASI
NAMA TTD AWAL NAMA TTD RE EDUKASI
Cara penggunaan Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi
obat-obatan yang Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
efektif dan aman Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti
Potensi efek samping
Farmasis

obat-obatan yang
diberikan
Potensi interaksi obat
dengan obat dan atau
obat dengan makanan

Diet dan nutrisi Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi

(sebutkan) Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
Nutrisionis

................ Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti

Pola makan sehat Demonstrasi Audiovisual
menurut penyakit
.......................
Manejemen Nyeri Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual

Teknik Rehabilitasi Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi

Rehabilitasi medik

Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi

Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual

Lain-lain Sudah Mengerti Tatap Muka Leaflet Re edukasi

Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar Balik Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual